DISKUSE

Hydatidóza je zoonóza charakterizovaná cystickým stadiem napadení larvami tasemnice Echinococcus granulosus. Člověk je mezihostitelem a onemocnění získává požitím zeleniny a vody kontaminované psími exkrety obsahujícími vajíčka echinokoka. Zárodky se líhnou ve dvanáctníku a migrují do stěny tenkého střeva, kde se dostávají do mezenteriálního oběhu a jsou filtrovány v játrech, plicích nebo ledvinách, kde se ze zárodku stává malý měchýřek s vnitřním zárodečným epitelem zvaným lamelární membrána, který produkuje sekundární nebo dceřiné výtěrové cysty obsahující skoliotidy. Tvorba hydatidových cyst je zákeřný proces a než dosáhne značné velikosti, může uplynout mnoho let. Ze sekretu zárodečné vrstvy samotné endocysty se vyvíjí vnější nejaderná vrstva ektocysty s nesčetnými jemnými laminacemi. U starých cyst se v důsledku zánětlivé reakce okolní hostitelské tkáně vytvoří třetí vrstva obsahující fibroblasty, obrovské buňky a mononukleární a eozinofilní infiltráty, která tvoří silné vláknité pouzdro a nazývá se pericystou. Proto může hydatidová cysta ve velmi raném stadiu obsahovat čirý transudát tekutiny, který je později zkalen diferencujícími se vrstevnatými membránami, klíčícími dceřinými cystami a vylučujícími se skoliózami.

Hydatidové cysty se mohou vyskytovat prakticky v každém tělesném orgánu; převážně (asi v 90 %) se však vyskytují v játrech a plicích. Ledvinové hydatidové cysty jsou vzácné a tvoří pouze 2-3 % všech případů hydatidového onemocnění. Tyto cysty v ledvinách se považují za uzavřené, pokud jsou všechny tři vrstvy cysty neporušené. Pokud cysta již není chráněna třetí vrstvou, tj. pericystou, nebo výstelkou sběrného systému, považuje se za obnaženou cystu. Pokud všechny tři vrstvy cysty praskly, což má za následek volnou komunikaci s kalichy a pánví, jedná se o otevřenou nebo komunikující cystu. Stejně jako jednoduché ledvinové cysty zůstává ledvinová hydatidová cysta po mnoho let asymptomatická, pokud není dostatečně velká, aby roztáhla ledvinové pouzdro. Obnažená nebo zvětšená cysta se projevuje chronickou tupou bolestí v boku, zatímco prasklá, diseminovaná nebo komunikující cysta se může projevit hydatidurií a akutní kolikou nebo obstrukcí, což je však vzácné (pouze v 10-20 % případů hydatidózy ledvin) a obvykle mikroskopické povahy. Sérologické testy u primární renální hydatidózy jsou obvykle negativní a základem diagnostiky zůstávají zobrazovací metody. Sonografickým nálezem, který je pozorován ve většině případů, je multilokulární cystický vzhled, obsahující vnitřní plovoucí ozvy, a zakřivená vnitřní septa. Podobně typické CT nálezy pro hydatidózu ledvin zahrnují cystu se silnou nebo kalcifikovanou stěnou nebo unilokulární cystu s odloučenou membránou nebo multilokulární cystu se smíšenou vnitřní hustotou v důsledku dceřiných cyst s nižší hustotou než mateřská matrix. Kromě toho proto někdy existují problémy s odlišením těchto lézí od cystických renálních tumorů a jiných komplikovaných renálních cyst a abscesů jak při sonografii, tak při CT vyšetření. Tím však diagnostické dilema nekončí. V časných stadiích, před rozvojem dceřiných cyst, se hydatidová cysta může projevovat jako prostá anechogenní léze, a i když jsou stěny parazitárních cyst o něco silnější než stěny prostých serózních cyst, může být prospektivní diagnóza hydatidové renální cysty obtížná, pokud je zjištěna zcela anechogenní léze, což se stalo v tomto případě. Zobrazovací znaky magnetické rezonance (MR) jsou rovněž podobné jako u jednoduchých cyst, které zahrnují hypointenzitu na T1 vážených snímcích a výraznou hyperintenzitu na T2 vážených snímcích. Jako charakteristický znak hydatidózy na rozdíl od neparazitických cyst byl popsán lem s nízkou intenzitou signálu („rim sign“), který je více patrný na T2 vážených MR obrazech a představuje parazitární membrány a pericystu. Může se však vyskytovat i u abscesu. Naopak s tenkými septy a kalcifikacemi stěny se lze setkat i u prostých serózních renálních cyst. Vodítkem je v takových případech dvojkonturová silná stěna, která je lépe ohraničena pomocí CT se zvýšeným kontrastem ve srovnání se sonografií, nebo přítomnost „padajících sněhových vloček“ vzniklých rozptýlením hydatidového písku, a to převalováním pacienta během sonografického hodnocení. K tomu je zapotřebí vysoký index podezření, pokud pacient žije v endemické zóně nebo je u téhož pacienta pozorováno více malých jednoduchých cyst na různých místech. Tento případ je jedinečný, protože se jednalo o solitární velkou jednoduchou ledvinovou cystu a na možnost, že by se jednalo o hydatidovou cystu, nebylo nikdy podezření.

Vzhledem k různorodosti radiologického zobrazení byly hydatidové cysty klasifikovány Gharbim a kol. v roce 1981 a pozdějiPolatem a kol. v roce 2002. Přestože neexistuje samostatná klasifikace pro hydatidózu ledvin, Turgut et al. se zabývali důkladnou úpravou Gharbiho klasifikace v souvislosti s hydatidovými cystami ledvin. Klasické hydatidové cysty jsou většinou multilokulární cysty typu 2 a typu 3, které mají racemózní nebo spoke wheal pattern v důsledku plovoucích membrán a dceřiných cyst. V tomto případě se jednalo o hydatidovou cystu typu 1 podle obou klasifikací.

Renální cysty jsou dále charakterizovány na základě Bosniakovy klasifikace s ohledem na riziko malignity nebo jiných účinků na ledvinu. Laparoskopická dekortikace cysty je zavedená léčba velkých symptomatických jednoduchých cyst, která je vysoce účinná s minimální morbiditou. Scénář se však mění, pokud se z takové jednoduché cysty vyklube hydatidová cysta. Dvěma hlavními výzvami pro laparoskopii v takovém stavu je zabránit rozlití obsahu a minimalizovat incizi pro dodání vzorku. Nejproblematičtější je riziko rozlití, které může vést k anafylaktickému šoku a zvyšuje riziko recidivy. Dalším problémem při laparoskopické léčbě hydatidových cyst je obtížná evakuace částicového obsahu cysty, dceřiných cyst a laminovaných membrán, protože mohou zablokovat sací kanylu, což se stalo v tomto případě. K řešení tohoto problému byl popsán systém hydatidových trokarů s dvojitým zkosením kanyly nebo Palaniveluův systém hydatidových trokarů (HTCS), který nejen zabraňuje jakémukoli rozlití hydatidové tekutiny, ale také pomáhá při úplné evakuaci obsahu cysty a umožňuje intracystickou zvětšenou vizualizaci ke kontrole úplného odstranění skolicií. Kromě toho se upřednostňuje retroperitoneální přístup před transperitoneálním přístupem, aby se zabránilo rozlití nebo kontaminaci panenské peritoneální dutiny. V tomto případě jsme nebyli připraveni ani připraveni na laparoskopickou aspiraci a excizi hydatidové cysty, protože nás zcela zmátl její radiologický charakter, který se jevil jako prostá renální cysta. Proto byl případ urychleně převeden na otevřenou operaci a po aspiraci cysty byla provedena pericystektomie. Většina běžně používaných skolicidních prostředků, jako je 20% hypertonický fyziologický roztok, chlorhexidin, 80% etanol, 0,5% cetrimid, 3% H2O2 nebo 0,5% dusičnan stříbrný, opět nebyla v OT v očekávání hydatidové cysty k dispozici; přesto jsme si poradili s obezřetným použitím povidon-jodu a 3% hypertonického fyziologického roztoku

.