Diskuze

Akutní kalcifická depozita na ruce jsou zánětlivým onemocněním, které je často přehlíženo z důvodu neznalosti lékařů.3 Ačkoli Sandstrom uvádí, že výskyt kalcifikací na ruce je pouze 2,4 %, jiné studie naznačují, že tento stav může být častější, než se dříve předpokládalo.3,22,23,28 Kalcifikace ruky se nejčastěji vyskytují v místě inzerce šlachy flexor carpi ulnaris u žen středního věku nebo v období menopauzy.3,15,28,29 Klouby prstů jsou postiženy méně často, přičemž nejčastěji postiženým kloubem ruky je metakarpofalangeální (MCP) kloub.15,16 Několik málo případů, které existují u dětské populace, popisuje akutní kalcifikovanou tendinitidu postihující měkké tkáně v dlani, šlachy flexorů nad MCP kloubem, šlachy flexorů pollicis longus v zápěstí a šlachy extenzorů pollicis longus nad interfalangeálním kloubem.2,11,14,18 Pokud je nám známo, jedná se o první případ akutní kalcifikované tendinitidy zahrnující šlachy flexorů nad PIP kloubem u dítěte.

Kalcifikovaná tendinitida má buď akutní, nebo chronický průběh. Akutní kalcifická tendinitida je samovolně omezený stav, který obvykle odezní během 3 až 4 týdnů.10,25 Je spojena s rychlým nástupem lokalizované citlivosti, erytému, otoku a sníženého rozsahu pohybu sekundárně způsobeného bolestí.20 Příležitostně se může u pacienta během akutního vzplanutí objevit horečka nebo malátnost.24 Oproti tomu pacienti s chronickou kalcifikovanou tendinitidou mohou mít intermitentní bolest a ztuhlost kloubu z chronické tendinopatie nebo mohou být zcela asymptomatičtí.8,17,21 Nebylo zjištěno, že by příznaky spojené s kalcifikovanou tendinitidou korelovaly s velikostí kalcifikace.5

Diagnostika akutní kalcifikované tendinitidy se opírá především o zobrazovací vyšetření. Prosté rentgenové snímky jsou často dostačující pro stanovení diagnózy a sledování řešení, jak bylo ukázáno v tomto případě. Ultrazvuk s vysokým rozlišením může být užitečný pro bližší určení umístění a velikosti kalciového ložiska.17 Zobrazení magnetickou rezonancí je často zbytečné, ale může odhalit zánět a edém v okolních měkkých tkáních.4,17 Laboratorní hodnoty nejsou pro diagnózu zásadní, ale mohou pomoci rozlišit etiologii. Počet bílých krvinek a zánětlivé markery (rychlost sedimentace, C-reaktivní protein) mohou být u akutních projevů zvýšené, ale obvykle jsou normální.10,19,28 Ostatní hodnoty, včetně sérového kalciofosforu, glukózy, alkalické fosfatázy, močoviny a kyseliny močové, jsou obvykle také normální.10,19,29

Ačkoli je akutní kalcifikovaná tendinitida z velké části považována za idiopatickou, existuje několik teorií o její patogenezi. Studie zabývající se kalcifickou tendinitidou v ramenním kloubu naznačují, že se jedná o degenerativní onemocnění.9,12,13 Opakované namáhání tkáně vede k její hypovaskularizaci, což následně vede k rozvoji nekrotických tkání, v nichž se může ukládat vápník. Další teorie zahrnují chrupavčitou metaplazii,27 základní metabolické poruchy13 nebo nadměrné používání/opakovanou aktivitu vedoucí k rozvoji zánětu.26 Zprávy zahrnující děti naznačují, že akutní kalcifikující tendinitida se vyskytuje v místech opakovaného stresu,2,14 ale není jasné, zda je nadměrné používání kloubu primární příčinou ukládání vápníku. Pacient v tomto případě trpěl bolestí dominantní levé ruky, a přestože nebyla zjištěna vyvolávající traumatická událost, nadměrné používání ruky mohlo způsobit lokální tkáňový stres, a tím predisponovat k ukládání vápníku v číslici.

Ukládání vápníku v ruce a zápěstí má vysokou míru chybné diagnózy nejen proto, že sdílí podobnou symptomatologii s častěji se vyskytujícími stavy, ale také z důvodu nedostatečné obeznámenosti lékařů s procesem onemocnění.7,19,20 Diferenciální diagnóza je široká a zahrnuje infekce, zlomeniny, metabolické stavy (hyperparatyreóza, dna, pseudodna, hypervitaminóza D, hyperkalcémie), degenerativní nebo zánětlivé stavy a autoimunitní stavy.4,7,20,23 Radiografický průkaz ukládání vápníku, postižení monoartikulárního kloubu a klinický obraz mohou pomoci odlišit akutní kalcifikovanou tendinitidu od jiných etiologií.7 Například kalciová depozita spojená s pseudogoutou bývají lineárnější a méně zaoblená nebo oválná než u akutní kalcifikované tendinitidy.22 Informovanost lékaře o akutní kalcifikované tendinitidě může pomoci snížit počet chybných diagnóz a vyhnout se rozsáhlému vyšetření a invazivní léčbě, jak je znázorněno v tomto případě.20

Léčba akutní kalcifikované tendinitidy je konzervativní a obvykle zahrnuje nesteroidní protizánětlivé léky a imobilizaci dlahou.6,23 Teplé vodní koupele a lidokainové injekce mohou pomoci při zvládání bolesti.3,19 U pacientů, u nichž se stav nezlepší konzervativními opatřeními, může aspirace jehlou a následná injekce steroidů pomoci rozptýlit kalciová depozita, snížit lokální zánět a podpořit resorpci kalcia.10 K úplné úlevě od bolesti obvykle dochází přibližně za 6 dní, ale dočasné zmírnění příznaků pomocí steroidů může nastat během několika hodin.3 Vzhledem k samoomezující povaze akutní kalcifikující tendinitidy je operace indikována jen zřídka a je vyhrazena pro přetrvávající citlivé uzly, které nereagují na konzervativnější léčbu.3,20