PMC

Diskuze

Předkládaná studie je prvním populačním šetřením, které porovnávalo výkonnost různých testů nervového vedení při diagnostice CTS. Výsledky ukázaly, že měření distální motorické latence mediánního nervu, senzitivní latence číslice-zápěstí a rychlosti senzitivního vedení zápěstí-dlaně, jakož i porovnání rychlosti senzitivního vedení v karpálním tunelu s rychlostí vedení v předloktí mají podobnou diagnostickou sílu, zatímco rozdíl senzitivní latence medián-ulnár vykazuje vyšší přesnost.

Neexistuje shoda ohledně typu a počtu testů nervového vedení potřebných ke stanovení neurofyziologické diagnózy u CTS. Navíc neexistuje shoda ohledně definice abnormality . Kromě měření motorické a senzitivní latence mediánního nervu na zápěstí byla postupně zavedena řada nových testů s cílem zlepšit citlivost testů nervového vedení . Provedení více testů nervového vedení u jednotlivce by zvýšilo pravděpodobnost získání falešně pozitivního výsledku . Měření senzorického vedení mezi zápěstím a dlaní nebo porovnání mediánního a loketního nervu bylo považováno za lepší než měření distální motorické a digitální senzorické latence, zejména při odhalování pacientů s mírným CTS .

Silné stránky této studie spočívají v jejím populačním designu, nezávislém klinickém a elektrofyziologickém hodnocení a použití křivek ROC porovnávajících celkovou výkonnost různých diagnostických testů spíše než jejich výkonnost při konkrétních mezních hodnotách. Možným omezením této studie, které je rovněž společné téměř všem předchozím studiím, je použití klinické diagnózy CTS jako kriteriálního standardu, podle kterého byly elektrodiagnostické testy hodnoceny. V současné době však není k dispozici žádný nadřazený kriteriální standard pro hodnocení testů nervového vedení a analýza zahrnovala srovnání různých testů ve stejné populaci. Diagnóza CTS, která určovala citlivost testů vedení nervů, byla stanovena vyšetřujícím lékařem před testováním a byla nezávisle podpořena validovaným diagramem ruky. Odhad specificity byl založen na výsledcích testů vedení nervů provedených u zcela asymptomatických osob náhodně vybraných z běžné populace. Vyšetřující chirurg ověřil nepřítomnost symptomů na rukou potvrzením odpovědí kontrolních osob v dotazníku.

Mezi výsledky této studie a výsledky mnoha předchozích zpráv existuje rozpor, pokud jde o senzitivitu a specificitu testů vedení nervů a zejména o podobnou výkonnost testů vedení motorického a senzorického nervu mediánu. Ačkoli většina předchozích klinických studií prokázala, že testy senzorického vedení jsou citlivější než testy motorického vedení, toto zjištění nebylo konzistentní . Ukázaný rozpor mohl být způsoben několika faktory, jako jsou metodické rozdíly, kdy většina předchozích studií byla založena na (1) doporučených pacientech s CTS a/nebo malých výběrových vzorcích kontrol (v těch, které zahrnovaly kontroly) na rozdíl od náhodných populačních vzorků, (2) nezaslepených na rozdíl od zaslepených neurofyziologických vyšetření a interpretací a (3) porovnání citlivosti různých testů u pacientů s použitím určitých mezních hodnot na rozdíl od porovnání jejich celkové výkonnosti u osob s CTS a kontrol. Mezní hodnota by určovala citlivost určitého testu; pro distální motorickou latenci se mezní hodnoty používané v různých studiích pohybovaly od 3,8 ms do 4,6 ms . Požadavek uvedený v parametru praxe, aby každá neurofyziologická laboratoř měla své vlastní „referenční hodnoty“, neusnadňuje standardizované hodnocení diagnostických testů. Rozdíly v demografických charakteristikách a závažnosti onemocnění mezi studovanými populacemi pacientů jsou dalším faktorem, který by mohl vysvětlit rozdíly v uváděné citlivosti testů nervového vedení u CTS. Ačkoli tato studie, stejně jako jiné studie, které prokázaly střední citlivost testů vedení nervů, může čelit často uváděnému argumentu, že nebyly použity „nejcitlivější“ testy, tento argument ignoruje omezení těchto diagnostických testů .

Výkonnost testů vedení nervů v tomto populačním šetření nemusí nutně platit pro jejich výkonnost při diagnostice CTS v klinických podmínkách. Odhady citlivosti v této studii mohou platit pro populace, které jsou podobné zkoumanému vzorku, neboť jsou reprezentativní pro obecnou populaci se širokým spektrem závažnosti onemocnění. Výsledky testů v této populaci ukázaly málo osob s chybějícími senzorickými odpověďmi (tabulka (Tabulka1),1), které se častěji vyskytují u pacientů s těžkým CTS.

Ačkoli se uznává, že pacienti s typickým CTS mohou mít normální výsledky testů nervového vedení, přesná velikost této skupiny nebyla konkrétně zkoumána. V nedávné konsenzuální zprávě o CTS autoři uvedli, že se nepodařilo dosáhnout shody ohledně pacientů s typickými příznaky, ale normálními výsledky testů nervového vedení . Ve dvou prospektivních klinických studiích, které jako kriteriální standard použily klinickou diagnózu CTS a také úplné zmírnění příznaků po operaci, byla citlivost testů vedení nervů 78 %, resp. 74 % . Tvrzení uvedené v parametru pro praxi, že citlivost testů vedení nervů přesahuje 85 % při specificitě 95 %, zřejmě postrádá silné podpůrné důkazy; to lze s vysokou mírou jistoty určit pouze provedením vhodně navržených randomizovaných klinických studií a testováním velkých populačních náhodných vzorků asymptomatických osob .

Předkládaná studie prokázala poměrně vysokou úroveň falešně pozitivních výsledků testů (18 %) pro testy vedení nervů při použití hraniční hodnoty považované za optimální podle analýzy ROC. Nejběžnější metodou odhadu specificity bylo provedení testů nervového vedení na skupině „normálních“ osob, které se téměř ve všech předchozích studiích rekrutovaly mezi zaměstnanci nemocnic nebo podobnými pohodlnými vzorky. Normální hodnoty pak byly vypočítány na základě průměrných hodnot plus 2 až 3 směrodatné odchylky zaznamenané u těchto kontrolních skupin. Vzhledem k povaze této metody se dosahuje vysoké specifičnosti a obvykle se uvádějí hodnoty 95 % až 97 % . Pokud se však test, jehož specificita byla vypočtena touto metodou u kontrolní skupiny, použije u jiné populace „normálních“ osob, může být získaná specificita výrazně horší.

Falešně pozitivní výsledky testu nervového vedení u CTS byly hlášeny již dříve. V populační studii z Anglie bylo při poštovním průzkumu 1000 osob (věk, 18 až 75 let) zjištěno, že příznaky necitlivosti, brnění nebo bolesti alespoň 2 ze 3 radiálních prstů uvedlo 18 % z 648 respondentů . Elektrofyziologické vyšetření přibližně poloviny symptomatických osob a 40 náhodně vybraných asymptomatických osob prokázalo neuropatii středního článku (definovanou jako distální motorickou latenci nad 4,5 ms nebo zápěstně-digitální senzorickou latenci nad 3,7 ms) pouze u 18 % osob s příznaky CTS a u 20 % asymptomatických osob . Ve studii 50 asymptomatických osob (průměrný věk 34 let) byla zjištěna 100% specificita rozdílu medián-ulnární latence zápěstí a dlaně 0,5 ms ; při použití stejného testu a hraniční hodnoty v následné studii 1021 uchazečů o zaměstnání byly výsledky testu falešně pozitivní v 16 % . V další studii 824 pracovníků (průměrný věk 38 let) stejný test a hraniční hodnota rovněž ukázaly abnormální výsledky testu u 16 % asymptomatických pracovníků (hraniční hodnota 0,8 ms rovněž poskytla falešně pozitivní výsledky testu) . Je překvapivé, že v nedávném rozsáhlém přehledu literatury , z něhož vychází aktualizovaný parametr pro praxi, nebyly zahrnuty výše citované studie, které prokázaly vysokou míru abnormálních výsledků testu nervového vedení u zcela asymptomatických osob.

V této studii by mezní hodnota odvozená ze směrodatných odchylek vypočítaných pro kontrolní vzorek přinesla výrazně horší citlivost. Vzhledem k tomu, že neexistuje všeobecně přijímaný kriteriální standard pro diagnózu CTS, a stejně jako u jiných nedokonalých diagnostických testů by měla být zvolena taková mezní hodnota, která poskytne takové úrovně citlivosti a specifičnosti, které lze považovat za přijatelné pro klinické účely. Výsledky analýz ROC ukázaly, že při přijatelné úrovni specificity by citlivost testů nervového vedení nebyla příliš vysoká. Tato zjištění, podobně jako v předchozí zprávě, podporují názor, že diagnóza CTS by měla být klinická a testy nervového vedení by měly být použity jako objektivní důkaz v případě potřeby a jako podpora diagnózy v méně typických případech. Zjištění jsou však založena na klinické diagnóze stanovené zkušeným chirurgem ruky. Vzhledem k tomu, že v klinické praxi vedou pacienty s CTS lékaři s různými zkušenostmi, nabývá diagnostická role testů nervového vedení na významu.

Spoléhat se při stanovení diagnózy CTS pouze na klinické vyšetření může vést nejen k přehlédnutí diagnózy CTS u některých pacientů, ale také k nesprávné diagnóze a zbytečnému chirurgickému zákroku u jiných. Na druhou stranu spoléhání se pouze na testy nervového vedení může vést k tomu, že některým pacientům, kteří CTS skutečně mají, bude chirurgická léčba odepřena kvůli normálním výsledkům testů. Navzdory omezením testování vedení nervů je to jediný nástroj, který je v současné době k dispozici a který může poskytnout přímý důkaz o neuropatii středního nervu v karpálním tunelu, který rozhodně podporuje diagnózu CTS u symptomatických pacientů. Testování vedení nervů rovněž umožňuje posoudit závažnost mediánní neuropatie, což může být užitečné při rozhodování o typu léčby. V klinickém výzkumu hodnotícím účinnost léčby u CTS může být navíc testování nervového vedení užitečné jako součást kritérií pro zařazení, aby se zlepšila celková diagnostická jistota; to může minimalizovat riziko chybné klasifikace, která snižuje schopnost studie odhalit skutečné rozdíly. Výsledky takových studií však nelze zobecnit na pacienty, kteří jsou diagnostikováni pouze na klinickém základě, což je v klinické praxi pravděpodobně častější.

Prediktivní hodnoty diagnostických testů jsou závislé na prevalenci onemocnění. Nízká pozitivní prediktivní hodnota testů nervového vedení není neobvyklá u onemocnění s prevalencí nižší než 5 % v běžné populaci. To naznačuje, že testy nervového vedení nejsou vhodné pro účely screeningu v populaci, která není nemocná. Pozitivní prediktivní hodnota by byla mnohem vyšší, pokud by se testy použily u pacientů, kteří mají příznaky necitlivosti a brnění rukou.

Kromě toho, že má měření rozdílu latence mezi mediánním a loketním nervem vyšší diagnostickou přesnost než izolované testy motorického a senzorického vedení, má měření rozdílu latence mediánního a loketního nervu tu výhodu, že je méně ovlivněno faktory, jako je věk, výška, hmotnost a teplota rukou. Předpokládá se, že u CTS může být přítomno postižení loketního nervu, jak ukazují příznaky a ztráta citlivosti zahrnující loketní prsty a vymizení těchto nálezů po uvolnění karpálního tunelu . Podobnost motorických a senzorických latencí loketního nervu u osob s klinicky jistým CTS a u kontrol prokázaná v této studii naznačuje, že abnormality vedení loketního nervu ve spojení s CTS jsou neobvyklé.

Standardizovaný diagram příznaků ruky prokázal vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu v diagnostice CTS u tohoto populačního vzorku osob s necitlivostí a brněním ruky. Consequently, if the diagram is used among population for the purpose of screening for CTS, the final diagnosis should be confirmed through a detailed history taken by a physician.

Závěrem lze říci, že vyšetření nervového vedení má střední senzitivitu a specificitu a nízkou pozitivní prediktivní hodnotu u CTS v populaci. Z různých testů motorického a senzorického nervového vedení se zdá, že měření rozdílu medián-ulnární senzorické latence má nejvyšší diagnostickou přesnost.

.