PMC

Diskuse

Ergot je obecnější název pro sklerocia houbového druhu z rodu Claviceps purpurea, který produkuje námelové alkaloidy. K ergotismu dochází buď při požití této houby prostřednictvím kontaminace obilí, například žita, nebo při léčebném použití léků odvozených od ergotaminových sloučenin.23 Ve středověku se v důsledku této houbové kontaminace obilí vyskytla epidemie ergotismu (požár svatého Antonína). V nedávné době se léky obsahující námelové alkaloidy používaly při léčbě migrény, cévních bolestí hlavy a kontrole poporodního krvácení.

Některé z prvních doložených léčebných použití námelových přípravků se týkaly porodu. Již z roku 1500 jsou doloženy důkazy o tom, že se námelové deriváty používaly k urychlení porodu, prevenci poporodního krvácení a v některých případech k vyvolání potratu v raných fázích těhotenství45 (obr. 2).

Námele žita, sklerotium.4

Hlavním farmakologickým účinkem námelových alkaloidů a jejich přímých derivátů je stimulace α-adrenergních receptorů na buňkách hladkého svalstva cév, což vede k vazokonstrikci. Kromě toho je důležitým potenciálním důsledkem intenzivního protrahovaného vazospasmu ztráta endoteliální integrity, a tím zvýšené riziko trombózy a ireverzibilní ischemie. Ztráta endotelu navíc vystavuje nechráněnou hladkou svalovinu cév cirkulujícím katecholaminům a dalším vazoaktivním aminům a autakoidům. Existuje také riziko fibrózy cévní stěny sekundárně v důsledku zúžení vasa vasora.6789

Ergotové alkaloidy jsou primárně metabolizovány játry a specificky podskupinou izoenzymu CYP3A4 cytochromu P-450 a jsou vylučovány stolicí prostřednictvím biliární eliminace s malou frakcí vylučovanou ledvinami. Možnost vzniku ergotismu se zvyšuje, pokud pacient užívá další léky, které jsou rovněž metabolizovány játry, jako jsou antibiotika, perorální antikoncepce a antivirové léky, např. inhibitory proteáz, a existuje také zvýšené riziko ischemie při kombinaci β-blokátorů a námelových alkaloidů v důsledku inhibice vazodilatace zprostředkované β2 receptory na úrovni buněk hladkého svalstva cév.10 Kouření a kofein rovněž zvyšují riziko ergotismu.9

Přípravkem, který je nejvíce spojován s ergotismem vyvolaným léky, je ergotamin-kofeinový čípek. Ergotové alkaloidy se perorálně vstřebávají špatně (< 2 %), avšak absorpce přes rektum je považována za úplnější. Rektální absorpce směřuje do jater a po přidání kofeinu je metabolismus ergotaminu inhibován.

Arteriální vazospasmus nebo vazokonstrikce v důsledku konzumace ergotu může postihnout kteroukoli cévu v těle, nejčastěji jsou však postiženy dolní končetiny.5 Přímé postižení periferního tepenného řečiště akutním ergotismem může způsobit příznaky intermitentní klaudikace, ischemie končetin a Raynaudova fenoménu.811121314 Postižení koronárních tepen může způsobit anginu pectoris a infarkt myokardu.41516 Postižení extrakraniálních cév a retinálních tepen může způsobit neurologické komplikace a ztrátu zraku17181920 a postižení viscerálních tepen může vést k viscerální ischemii a renovaskulárním komplikacím921222324.

Přímý vazokonstrikční účinek, který je spojen s ergotismem, se kupodivu zaměřuje na cévy střední velikosti, zejména na zevní ilickou tepnu a povrchovou femorální tepnu.59 Mohla by substruktura arteriální stěny predisponovat k selektivitě postižení tepen při ergotismu? Vezmeme-li v úvahu arteriální stěnu, vyvstává otázka, zda je poměr kolagenu a elastinu nebo poměr hladké cévní svaloviny a pojivové tkáně faktorem specifické selekce těchto tepen s ohledem na ergotismus.

Poměr kolagenu a elastinu v arteriální stěně byl použit k určení relativní distenzibility tepny pro udržení napětí v arteriální stěně. Nejnižší poměr kolagenu k elastinu se nachází v proximálních tepnách dolních končetin.25 Tato jedinečná substruktura by mohla být predispozicí k selektivnímu zapojení tohoto segmentu arteriálního oběhu do vazokonstrikčních účinků námele.

Kromě toho bylo zdokumentováno, že elastické tepny jsou známé účinnější distribucí léčiv. Elastická tepna může pojmout více léčiva než svalové tepny. Experimenty ukazují, že léčiva metabolizovaná játry se přednostně lokalizují v elastinovém plášti, čímž se vytvářejí lokálně vysoké koncentrace léčiva.26

Pokud se za okolností protrahované vazokonstrikce ztratí endoteliální integrita, dojde ke ztrátě ochrany hladké svaloviny cév, a tedy k možnosti recidivy, zejména v časné fázi zotavení.26

Ergotismus je reverzibilní stav. Proto lze při rychlé diagnostice a léčbě zabránit ireverzibilní ischemii. Léčba proto zahrnuje vysazení námele a dalších potenciálních vazokonstrikčních látek a použití vazodilatancií, antikoagulancií a zvážení endovaskulárních postupů. Stejně jako u našeho pacienta bychom rutinně doporučili antitrombotickou profylaxi vzhledem ke zvýšenému riziku arteriálních trombotických komplikací predisponovaných spazmem cévní stěny a poškozením endotelu.

Může být indikována periferní balónková angioplastika a další intervence; poškození cév je však za těchto okolností potenciální komplikací každého invazivního zákroku. Navíc se očekává, že intervence pomocí angioplastiky v akutní fázi selže, protože klinické zkušenosti ukazují, že v akutní fázi ergotismu existuje zvýšené riziko opakovaného spazmu postižených tepenných segmentů.