PMC

Špatný stav výživy a podvýživa u starší populace jsou důležitými oblastmi zájmu. Podvýživa a neúmyslný úbytek hmotnosti přispívají k postupnému zhoršování zdravotního stavu, snížení fyzického a kognitivního funkčního stavu, zvýšenému využívání zdravotnických služeb, předčasné institucionalizaci a zvýšené úmrtnosti. Přesto mnoho zdravotníků nedostatečně řeší multifaktoriální problémy, které přispívají k nutričnímu riziku a k podvýživě. Častým předpokladem je, že nedostatky ve výživě jsou nevyhnutelným důsledkem stárnutí a nemocí a že intervence proti těmto nedostatkům jsou jen minimálně účinné. Posouzení výživy a léčba by měly být rutinní součástí péče o všechny starší osoby, ať už v ambulantním prostředí, v nemocnici akutní péče nebo v prostředí dlouhodobé ústavní péče.

Konvenční pohled zaměřený na konkrétní onemocnění nemusí lékaře vždy dovést k základní příčině podvýživy a úbytku hmotnosti. Například 85letá žena s tříměsíční anamnézou občasných bolestí břicha, nevolnosti, průjmu a postupného úbytku hmotnosti žila samostatně v mobilním parku. Její dcera, která bydlela poblíž, jí nosila domů na některá jídla a připravovala jí zbytky a jídla, která si mohla ohřát v běžné nebo mikrovlnné troubě, když byla sama. Prvotní lékařské vyšetření neprokázalo žádnou příčinu úbytku hmotnosti a břišních příznaků. Pacientka dostala léky na břišní potíže a byla vyzvána, aby ke své každodenní stravě přidala volně prodejné doplňky stravy, přesto se stav pacientky nadále zhoršoval. Doporučení do programu case managementu společnosti Kaiser Permanente (KP) pro křehké seniory vedlo k domácí návštěvě – a k odhalení břišních příznaků: Manažer případu zjistil, že lednička starší ženy byla hlučná a rušila ji ve spánku. Žena se snažila tento problém řešit tím, že každý večer ve 20 hodin, když se chystala jít spát, odpojila ledničku ze zásuvky. Když byla rodina o této situaci informována, ledničku vyměnila a břišní příznaky a úbytek hmotnosti ustoupily.

Vyhodnocení výživy a léčba by měly být běžnou součástí péče o všechny starší osoby …

Ačkoli pouze 1 % starších dospělých, kteří jsou nezávislí a zdraví, trpí podvýživou, údaje z průzkumu Health and Nutrition Examination Survey (HANES) ukázaly, že 16 % v komunitě žijících Američanů starších 65 let konzumuje méně než 1000 kalorií denně – což je statistika, která by tyto osoby vystavila vysokému riziku podvýživy.1,2 Výživové riziko se zvyšuje u starších osob žijících v komunitě, které jsou nemocné, chudé, upoutané na domácí péči a mají omezený přístup k lékařské péči. Podvýživa se může stát velkým problémem. Výskyt podvýživy se pohybuje od 12 % do 50 % mezi hospitalizovanými staršími lidmi a od 23 % do 60 % mezi staršími lidmi v institucích.1,3 Pokud není ztráta hmotnosti přímo způsobena základním onemocněním, je u institucionalizovaných starších osob nejčastěji způsobena depresí, užíváním anorexigenních léků a závislostí na personálu při krmení.

Malnutrice je často způsobena jedním nebo více z následujících faktorů: nedostatečným příjmem potravy, výběrem potravin, který vede k nedostatku stravy, a nemocí, která způsobuje zvýšenou potřebu živin, zvýšené ztráty živin, špatné vstřebávání živin nebo kombinací těchto faktorů.4 Nedostatečná výživa u starších osob může být důsledkem jednoho nebo více faktorů – fyziologických, patologických, sociologických a psychologických (tabulka 1). Obtíž pro lékaře spočívá v identifikaci základních faktorů, které k problému přispívají, a v tom, jak účinně zasáhnout.

Tabulka 1

Faktory ovlivňující nutriční nedostatečnost u starší populace 5,10

U lidí byl pozorován fyziologický pokles příjmu potravy s přibývajícím věkem bez ohledu na chronická onemocnění a choroby. Fyziologické změny, které snižují příjem potravy – často označované jako stárnoucí anorexie -, zahrnují změny neurotransmiterů a hormonů, které ovlivňují centrální potravní pud a periferní sytící systém.2,5,6 Chuť k jídlu a příjem potravy může ovlivňovat také úbytek libové tělesné hmotnosti a snížená bazální metabolická rychlost pozorovaná u osob v pokročilém věku. Úbytek čichu i chuti snižuje požitek z jídla, vede ke snížení pestrosti stravy a podporuje zvýšené používání soli a cukru ve stravě, aby se tyto úbytky kompenzovaly.5

Přímou příčinou anorexie a podvýživy může být základní patologie a léčba. Poruchy gastrointestinálního systému – od problémů s chrupem a polykáním až po dyspepsii, ezofageální reflux, zácpu a průjem – souvisejí s nedostatečným příjmem a malabsorpcí živin. Mnohá onemocnění (např. onemocnění štítné žlázy, kardiovaskulární a plicní onemocnění) často vedou k neúmyslnému úbytku hmotnosti v důsledku zvýšených metabolických nároků a snížené chuti k jídlu a příjmu kalorií.7 Chronická onemocnění, jako je diabetes, hypertenze, městnavé srdeční selhání a ischemická choroba srdeční, se léčí dietními omezeními a léky, které ovlivňují příjem potravy. Protože cukr, sůl a tuk přispívají k chuti jídla, mohou dietní omezení způsobit, že jídlo nebude chutné. Léky ovlivňují stav výživy prostřednictvím vedlejších účinků (např. anorexie, nevolnosti a změněného vnímání chuti) a prostřednictvím změny vstřebávání, metabolismu a vylučování živin.8

Socioekonomický status a funkční schopnosti jsou často hlavními ukazateli stavu výživy. Náklady na bydlení a lékařské výdaje (především na léky) často konkurují penězům potřebným na jídlo. Při finančních problémech se často vynechává jídlo a zakoupené potraviny nemusí poskytovat nutričně odpovídající stravu. Zhoršení funkčního stavu, a to jak fyzického, tak kognitivního, ovlivňuje schopnost člověka nakupovat potraviny a připravovat jídlo. Ztráta instrumentálních dovedností souvisejících s činnostmi každodenního života (např. nakupování, doprava, příprava jídla, péče o domácnost, užívání léků, správa financí, používání telefonu) vede k závislosti na druhých. Problémy s výživou dále zhoršují nedostatečné sítě sociální podpory a z toho vyplývající sociální izolace, která běžně vede k apatii vůči jídlu, a tedy ke sníženému příjmu potravy.

Pozdější věk může být obdobím četných ztrát. Starší člověk zažívá změny a ztráty v důsledku odchodu do důchodu, invalidity a úmrtí přátel a rodiny, stejně jako změny ve finančním, sociálním a fyzickém zdravotním stavu. Tyto změny mohou vést k depresi, která je známou příčinou anorexie a hubnutí. Dokonce i přechodná depresivní nálada (jako v případě ztráty blízké osoby) může způsobit klinicky významný úbytek hmotnosti. Deprese je u starších osob často nerozpoznána, mnoho z nich je navštěvováno pro výrazně somatické potíže. Podvýživa může být příznakem deprese u starších osob.

Podvýživa může být příznakem deprese u starších osob.

Posouzení stavu výživy a úbytku hmotnosti by mělo začít dotazem na případný úbytek hmotnosti v anamnéze během posledních tří měsíců a posledního roku a na pacientem vnímané problémy s výživou. Pro získání přesné anamnézy je užitečné zapojení rodinného příslušníka nebo pečovatele. Důkladné celkové posouzení by mělo zohlednit následující skutečnosti:

• Závažnost nutriční kompromitace a rychlost poklesu hmotnosti;

• Životní situace pacienta (žije samostatně, sám, v zařízení s pečovatelskou službou nebo v zařízení s odbornou péčí);

• Funkční stav, konkrétně včetně mobility, schopnosti nakupovat a připravovat jídlo, schopnosti sebeobsluhy;

• Psychický a psychologický stav, včetně deprese a případného zhoršení paměti nebo poznávání;

• Zhodnocení stravování:

• Lékařská a chirurgická anamnéza, včetně gastrointestinálních, srdečních, respiračních a renálních onemocnění, opakovaných infekcí a psychiatrických onemocnění;

• Současné užívání léků.6,9

Fyzikální vyšetření by mělo být úzce zaměřeno na informace získané v anamnéze a musí posoudit aktuální hmotnost pacienta a index tělesné hmotnosti (BMI); dutinu ústní, zejména chrup a schopnost polykání; a gastrointestinální i respirační systém.

Diagnostika konkrétního problému zaměřuje intervenci na léčbu základní příčiny. Často je však k řešení problémů s výživou a hubnutím zapotřebí týmový přístup. K léčbě podvýživy mohou důležitými složkami přispět zdravotní sestry, dietologové, logoped, ergoterapeut a pracovníci sociálních služeb. Terri Franklinová, registrovaná dietoložka pro ambulantní služby v KP Walnut Creek Medical Center, uvádí, že může pomoci zlepšit výživu a stabilizovat úbytek hmotnosti u pacientů s neprospíváním, kteří jsou jí doporučeni. Terri se domnívá, že dietologové jsou v ambulantní péči poněkud málo využíváni, ale dostává značné množství doporučení pro křehké starší pacienty. Uvádí, že někteří lékaři pravidelně posílají dietologům e-konzultace, ale jiní lékaři taková doporučení nikdy nevydávají.

Důležitými složkami léčby podvýživy mohou přispět zdravotní sestry, dietologové, logoped, ergoterapeut a pracovníci sociálních služeb.

Susan Feledyová, RN, case manažerka programu komplexního managementu chronických stavů v KP Redwood City Medical Center, podporuje doporučení v případě, že má pacient zjevně zdravotní, psychologické a sociální problémy, které je třeba řešit. Schopnost case manažerů setkat se s pacientem a jeho rodinou a v případě indikace provést domácí návštěvu může často znamenat velký rozdíl ve zlepšení zdravotního stavu křehkého staršího člověka. Určení vhodných doporučení často vychází z kognitivního stavu pacienta a z toho, zda je pacient schopen porozumět doporučením jednotlivých specialistů a realizovat je. Sociální služby by měly být zahrnuty, pokud má pacient finanční problémy nebo otázky týkající se samostatného života.

Intervence vhodné pro řešení nedostatků ve výživě mohou zahrnovat jedno nebo více z následujících opatření:

• Odstranit nebo podstatně upravit dietní omezení (tj. liberalizovat pacientovu stravu);

• Podporovat používání látek zvýrazňujících chuť a časté podávání malých jídel;

• Nabídněte tekuté doplňky stravy k užívání mezi jídly (ne s nimi);

• Zlepšete příjem bílkovin přidáním masa, arašídového másla nebo proteinového prášku;

• Léčit depresi antidepresivy, která nezhoršují problémy s výživou;

• Vysadit nebo nahradit léky, které mají vedlejší účinky vyvolávající anorexii;

• Vyhodnotit polykání i funkční schopnost zvládat jídlo;

• Zajistit posouzení životní situace dospělých osob žijících v komunitě ze strany sociálních služeb.6

Nemocniční prostředí a prostředí zařízení pro kvalifikovanou péči představují další faktory, které ovlivňují výživu. Ošetřovatelský personál těchto zařízení může posoudit schopnost hospitalizovaného pacienta nebo obyvatele pečovatelského zařízení žvýkat a polykat potraviny různé konzistence, samostatně se krmit a provádět nezbytné úkony spojené s jídlem.6 Intervence v ústavním zařízení zahrnují následující opatření:

• Zajistěte, aby pacienti byli vybaveni všemi potřebnými smyslovými pomůckami (brýle, zubní protézy, sluchadla).

• Zajistěte, aby pacient seděl vzpřímeně v úhlu 90°, nejlépe mimo lůžko a na židli.

• Zajistěte, aby pacienti pobývající v zařízení dlouhodobé péče jedli v jídelně.

• Zajistěte, aby potraviny a nádobí byly vyjmuty ze zabalených nebo uzavřených nádob a byly umístěny v dosahu pacienta.

• Odstraňte nebo minimalizujte nepříjemné pohledy, zvuky a pachy.

• Povolte pomalejší tempo jídla; neodstraňujte pacientův tác příliš brzy.

• Zohledněte preference etnických potravin a dovolte rodině přinést specifické potraviny.

• Pokud je nutné pacienta nakrmit, dopřejte mu dostatečný čas na žvýkání, polykání a vyčištění hrdla, než mu nabídnete další sousto. Vztah mezi pacientem a podávajícím je rozhodující.

• Pacienti s demencí mohou potřebovat připomenout, aby žvýkali a polykali, a může jim prospět dostupnost „jídla z prstu“.

• Povzbuzujte rodinu, aby byla přítomna v době jídla a pomáhala při krmení.10

K povzbuzení chuti k jídlu se používá několik léků, které by však neměly být považovány za první linii léčby. Megestrol acetát, dronabinol a oxandrolon byly použity k léčbě kachexie a anorexie u pacientů s AIDS a rakovinou. Omezené studie přinesly smíšené důkazy o dlouhodobé účinnosti těchto látek u geriatrické populace.11 Jako praktická sestra pracující v zařízeních dlouhodobé péče často řeším problém hubnutí, které pokračuje i poté, co selhala opatření na podporu výživy; v této situaci se na základě diskuse s pacientem a rodinou vyhodnocují tři základní možnosti: 1) opatření paliativní péče, 2) léky stimulující chuť k jídlu nebo 3) enterální výživa. (Skupina praktických sester KP pracujících v komunitních odborných pečovatelských zařízeních v severní Kalifornii v současné době provádí výzkumnou studii s cílem zjistit účinnost megestrol acetátu na úbytek hmotnosti u obyvatel pečovatelských domů, kteří nereagovali na nutriční suplementaci). Žádný lék nebyl schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv pro léčbu anorexie u geriatrické populace.

No drug has received US Food and Drug Administration approval for treatating anorexia in the geriatric population.

.