Triptany

Agonisté 5-HT (serotoninových) 1B/1D receptorů označovaní jako triptanlary (sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, almotriptan, eletriptan a frovatriptan (podle pořadí uvedení na trh)) jsou léky specifické pro migrénu. Neměly by se používat u jiných bolestí hlavy než u cluster headache. Ačkoli přesný mechanismus účinku triptanů není znám, předpokládá se, že působí prostřednictvím tří základních mechanismů zahrnujících vazokonstrikci intrakraniálních cév (5-HT 1D), periferní neuronální inhibici (5-HT 1B) a presynaptickou stimulaci dorzálního kořene (5-HT 1D). Kromě toho mohou působit na sestupné inhibiční dráhy bolesti a na funkci receptorů 5-HT 1F. Objev triptanů zahájil novou éru v akutní léčbě migrény. V současné době jsou stále hlavními léky v akutní léčbě migrény. Účinnost všech triptanů byla prokázána ve velkých placebem kontrolovaných studiích a ukázalo se, že jsou nejúčinnějšími dosud vyvinutými léky (30, 31). Triptany byly účinné u 60 % pacientů, kteří nereagovali na léky NSAI (32). Mohou být použity jako léky první volby u pacientů, kteří nereagují na nemigrenózní léky, nebo u velmi těžkých záchvatů. Šest ze sedmi členů skupiny triptanů s výjimkou almotriptanu je dostupných i u nás a používají se v akutní léčbě migrény. Subkutánní forma sumatriptanu, která je prvním vyvinutým členem této skupiny, je v současné době zlatým standardem v léčbě migrény. Její účinek nastupuje v krátké době, např. do 10 minut. Při podávání ekvivalentních dávek mají perorální sumatriptan, eletriptan, zolmitriptan, almotriptan a rizatriptan podobnou účinnost, ale mezi jednotlivými triptany existují malé rozdíly. Zatímco u perorálního rizatriptanu a eletriptanu nastupuje účinek za 30 minut, u perorálního sumatriptanu, almotriptanu a zolmitriptanu je tato doba 45-60 minut (30).

Působení naratriptanu a frovatriptanu nastupuje přibližně za 4 hodiny (30, 33, 34). Přestože frovatriptan a naratriptan mají nižší účinnost, měly by být upřednostňovány u pacientů, kteří ve velké míře trpí nežádoucími účinky triptanu, kteří mají dlouhou dobu záchvatu a vysoký počet recidiv, protože tyto molekuly způsobují k méně nežádoucích účinků a mají nižší počet recidiv a dlouhý eliminační poločas. Perorální rozpustné tablety rizatriptanu a zolmitriptanu mohou být upřednostňovány z důvodu snadného příjmu, i když jejich účinnost se ve srovnání se standardními tabletami neliší. Zolmatriptan a sumatriptan jsou triptany, které mají nosní formulace. V naší zemi je na trhu dostupný pouze sumatriptan v nosním spreji. Nosní formulace působí obcházením gastrointestinálního systému stejně jako injekční formulace. Tyto přípravky lze upřednostnit zejména u pacientů, kteří mají zvracení nebo silnou nevolnost v případech, kdy nelze použít podkožní sumatriptan. Ačkoli triptany mohou být účinné vždy během záchvatu migrény, existují důkazy, že jsou účinnější, pokud jsou užívány v časném období (35, 36, 37). Trvání na užívání triptanů v časném období však může u některých pacientů vést k častému užívání léků. Kritéria IHS omezují užívání triptanů na maximálně 9 dní v měsíci. Epidemiologické studie ukázaly, že riziko chronicity se stalo významným při užívání triptanů po dobu 12 dní v měsíci (38). Jinak je rozvoj bolesti hlavy z nadužívání léků možný u všech triptanů (29, 39, 40). Typickým problémem při léčbě záchvatu u migrény je recidiva bolesti hlavy, která je definována jako zhoršení bolesti za 24 hodin poté, co byla medikací zajištěna transformace do bezbolestného stavu nebo do mírné bolesti. K recidivě dochází přibližně u 15-40 % pacientů, kteří dostávají perorální triptan (41, 42). Pokud první dávka triptanu není účinná, je druhá dávka zbytečná a neměla by být použita. Triptany jsou obvykle dobře snášeny a k závažným nežádoucím účinkům dochází zřídka. Jejich použití je kontraindikováno v přítomnosti obstrukčního cévního onemocnění (ischemická choroba srdeční, ischemická cévní mozková příhoda) a nekontrolované hypertenze a během těhotenství a laktace. Ačkoli nebyl hlášen žádný specifický závažný nežádoucí účinek, triptany by se z hlediska bezpečnosti neměly užívat během aury. Pokud jsou během aury užívány, jsou neúčinné. Nejvhodnější dobou užívání je doba nástupu bolesti hlavy. Účinnost se snižuje, pokud jsou užívány v pozdním období, zejména u pacientů, u nichž se rozvíjí alodynie (43, 44).

Triptany lze kombinovat s antiemetiky a NSAI léky. Přidání NSAI k triptanům zlepšuje odpověď na léčbu a snižuje recidivu bolesti hlavy. To bylo potvrzeno při použití kombinované tablety naproxenu sodného a sumatriptanu (45). Ačkoli u nás nejsou kombinované tablety dostupné, podobných výsledků lze dosáhnout současným užíváním tablet NSAI a triptanů u pacientů s migrénou, u nichž je žádoucí lepší odpověď, když nelze zajistit dostatečnou účinnost samostatně. K této léčbě může být vhodné přidat antiemetikum.

Mezi základní zásady akutní léčby migrény patří použití vhodného léku v odpovídající dávce v časném období bolesti hlavy, omezení akutní léčby léky na 2 dny v týdnu nebo 9 dní v měsíci, přidání antiemetika a/nebo upřednostnění parenterální medikace u pacientů, kteří mají zpočátku nevolnost a zvracení nebo silnou bolest, a posouzení profilu nežádoucích účinků při výběru léků. Někteří pacienti mohou reagovat na jeden lék, zatímco na jiný nereagují. Před změnou léku by měla být posouzena jeho účinnost alespoň ve dvou záchvatech. Nejlepším přístupem je plánování léčby, která může pacienta učinit plně funkčním do 2 hodin podle závažnosti jednotlivých záchvatů stratifikovaným způsobem. Ideální lék pro akutní léčbu působí rychle, vrací pacienta k normální funkci v krátké době, je spolehlivý, lze jej snadno podávat a má málo vedlejších účinků.

Shrnem lze říci, že pro akutní léčbu migrenózních záchvatů je vhodné použít léky NSAI nebo triptany podle charakteristiky záchvatu a pacienta po podání metoklopramidu nebo domperidonu. Subkutánní sumatriptan je první možností u velmi těžkých záchvatů, u pacientů se zvracením a/nebo v případech, kdy je žádoucí odstranit bolest v krátké době.

Reakce na léky pro akutní léčbu podávané ve vhodnou dobu a dávkách je u pacientů s migrénou obvykle dobrá. Pokud nelze dosáhnout úspěchu při akutní léčbě, měla by být po ujištění o diagnóze migrény přezkoumána následující témata:

  1. Měla by být přezkoumána dávka použitého léku. Pokud je dávka nízká, měla by být zvýšena. U záchvatů migrény může být nutné použít analgetika ve vyšších dávkách. Někteří pacienti mohou lépe reagovat na migrénu -specifické léky ve vyšších dávkách.

  2. Pokud je dávka používaného léku dostatečná, měl by být lék změněn. Pacient, který nereaguje na NSAI, může dát odpověď na jiný NSAI. Podobně pacient, který nereaguje na triptan, může dát odpověď na jiný triptan.

  3. Může být změněno složení léku. Pokud pacient užívá perorální tablety, lze vyzkoušet nosní nebo subkutánní formulace. Zejména u pacientů s nevolností lze k léčbě přidat antiemetikum.

  4. Měla by se vyzkoušet kombinovaná léčba, pokud není odpověď na jeden lék dobrá (jako přidání NSAI k trpitanu).

  5. Mělo by se zkontrolovat, zda je lék užíván v časném období záchvatu, kdy je bolest hlavy mírná.

  6. Mělo by se zkontrolovat, zda nedochází k nadužívání kofeinu nebo jiných léků na léčbu akutní migrény.

  7. Mělo by se zvážit zahájení profylaktické léčby. Pacienti, kteří dříve nereagovali na lék pro léčbu akutní migrény, mohou po zahájení profylaktické léčby reagovat na stejný lék.

  8. Mělo by se zkontrolovat, zda nedochází k užívání jiných léků způsobujících bolest hlavy (včetně nitroglycerinu)

Studie související s vývojem nových léků pro léčbu akutní migrény pokračují. V budoucnu bude cílem léků pro léčbu akutní migrény najít molekuly, které jsou specifičtější pro migrénu, mají méně nežádoucích účinků (zejména méně cévních nežádoucích účinků), lze je snadno podávat a jsou snadno dostupné. Studie spojené s antagonisty CGRP, na jejichž výsledky se čekalo s velkými nadějemi, byly ukončeny kvůli hepatotoxicitě. Pokračují studie týkající se nových agonistů serotoninových receptorů (zejména těch, které působí na 1F receptor), antagonistů AMPA/Kainátových receptorů, orexinů, oxidu dusnatého, prostanoidů, inhibitorů COX-1/COX-2 a nových preparátů diklofenaku draselného, sumatriptanu a dihydroergotaminu (46).

.