Celiakie je jednou z nejčastějších genetických poruch, která postihuje přibližně 1 % osob na celém světě.1 U predisponovaných jedinců vyvolává požití lepku chronické autoimunitní reakce, které se mohou projevovat různými způsoby a postihovat více orgánových systémů. Vzhledem k tomu, že tyto různorodé projevy mohou představovat diagnostický problém, je důležité, aby lékaři všech oborů měli při hodnocení pacientů celiakii na paměti. K domestikaci a pěstování pšenice došlo nejprve na Blízkém východě, v oblasti „úrodného půlměsíce“, který se rozkládá od dnešního Turecka po Írán.2 V literatuře se stále častěji objevují zprávy o výskytu celiakie v této oblasti, přičemž zprávy o vysoké prevalenci pocházejí od středně rizikových populací v Turecku, Egyptě, Íránu, Tunisku, Izraeli, Jordánsku, Libanonu a Kuvajtu.3-15

Asamoah a jeho kolegové ve své kazuistice popisují diagnózu celiakie u ženy ze Středního východu s neurologickým deficitem, kožním postižením a anémií z nedostatku železa.16 Preventivní příčina její ataxie byla zjištěna až 5 let po vzniku deficitu, který vážně omezoval její pohyblivost. Tento případ vyvolává několik důležitých otázek týkajících se celiakie. Za prvé, tento případ zdůrazňuje geografické rozšíření tohoto onemocnění: Přestože byla celiakie původně považována za onemocnění obyvatel severní Evropy, byl prokázán její celosvětový výskyt. Za druhé, případ poukazuje na různorodost projevů celiakie. Společná etiopatologie je pravděpodobně základem tak rozmanitých projevů, jako je dermatitis herpetiformis (DH) a glutenová ataxie. V neposlední řadě tento případ zdůrazňuje, že je nutné, aby všichni lékaři měli vysoké podezření na toto onemocnění, které – jakmile je zváženo – je snadno diagnostikovatelné a léčitelné.

U mimoevropských populací, včetně těch na Blízkém východě, roste povědomí o celiakii. Toto onemocnění bylo v rozvojovém světě považováno za neobvyklé až do 90. let 20. století, kdy zavedení sérologických screeningových testů vedlo ke zvýšení počtu diagnostikovaných případů na Blízkém východě, v Indii a severní Africe, kde je haplotyp HLA-DR3-DQ2 rozšířený a kde je konzumace pšenice běžná.17,18 Míra prevalence celiakie v severní Africe a na Blízkém východě je nyní považována za podobnou jako v západních zemích.3,19 Ve skupinách se středním rizikem se míra prevalence pohybuje od 0,14 % do 1,3 % podle sérologického vyšetření a od 0,033 % do 1,17 % podle biopsie, zatímco míra prevalence v populacích s vysokým rizikem se pohybuje od 2,4 % do 44 %. Nejvyšší míra prevalence celiakie na světě byla zaznamenána v severní Africe.20 Existují důkazy, že míra prevalence celiakie v některých částech severní Indie je srovnatelná s mírou prevalence na Západě; celiakie byla zaznamenána také mezi jihoasijskými přistěhovalci ve Spojeném království.21 Nedávná komunitní studie provedená na 10 488 dospělých a dětech ze severní Indie uvádí, že celková séroprevalence celiakie byla 1,44 %, přičemž celková prevalence celiakie byla 1,04 %.22 Celiakie byla zaznamenána také v Latinské Americe (v Brazílii, Argentině a Chile, přičemž v posledně jmenované zemi žijí i původní jihoameričtí indiáni).23 Naopak celiakie je velmi vzácná u východních Asiatů (kteří nejsou nositeli potřebných HLA haplotypů) a onemocnění je vzácné v subsaharské Africe a mezi Afroameričany.24

Existuje několik otázek, které se týkají konkrétně diagnostiky a léčby celiakie u osob neevropského původu. Uvádí se, že klinický obraz celiakie je v západních a nezápadních zemích podobný, ačkoli studie srovnávající případy celiakie v USA a Turecku zjistila, že turečtí pacienti měli častěji příznaky malabsorpce v podobě průjmu a anémie, zatímco pacienti v USA měli častěji atypické příznaky v podobě únavy, bolesti břicha a nadýmání.25 Gastrointestinální potíže jsou nejčastějšími příznaky celiakie u pacientů z Blízkého východu a severní Afriky.3 Prevalence celiakie mezi pacienty s chronickým průjmem v tomto regionu je uváděna v rozmezí 6,5-21 % a celiakie je uváděna jako 1 z nejčastějších příčin chronického průjmu. Přestože chronická infekční průjmová onemocnění a anémie z nedostatku železa jsou v rozvojových zemích velmi rozšířené, u pacientů v těchto oblastech, kteří se projevují těmito příznaky, by mělo být zachováno vysoké podezření na celiakii. Podobně i malý vzrůst a neprospívání – které jsou na Západě silně spojovány s celiakií – by měly být v rozvojových zemích vyšetřovány navzdory endemické povaze těchto stavů. V minulosti byla diagnostika mírnějších patologických stupňů celiakie v prostředí rozšířené idiopatické enteropatie problematická; nástup vysoce citlivých a specifických sérologických testů, které lze použít ve spojení s histopatologií, však diagnostický proces zjednodušil.18 O výskytu atypické nebo tiché celiakie mimo Západ je známo jen málo.3

Blízký východ byl prvním místem rozšířené konzumace pšenice a pšenice zůstává základem stravy v celém regionu. Tato skutečnost v kombinaci se špatnou dostupností bezlepkových zásob může z dietního managementu celiakie činit výzvu.

Celiakie je charakterizována autoimunitním poškozením mnoha orgánů vyvolaným lepkem a velmi rozmanité projevy tohoto onemocnění jsou stále více chápány jako výsledek imunitně zprostředkovaných útoků na homologní antigeny v různých tkáních. Transglutamin-áza 2 ve střevní sliznici byla charakterizována jako primární autoantigen celiakie; varianty tohoto enzymu se však nacházejí v celém těle. Pacient léčený Asamoahem a kolegy měl DH a glutenovou ataxii.16 Protilátky proti transglutamináze 3 (TG3) v kůži a transglutamináze 6 v centrálních nervových tkáních vznikají nejprve ve střevě, což svědčí o společné základní imunitní patogenezi.26

DH je intenzivně pruritická papulovezikulární erupce, která je precipitována lepkem a je dobře rozpoznaným projevem celiakie. DH je vzácný nález s odhadovanou prevalencí ve Spojených státech 11,2 případů na 100 000 osob.27 DH je spojena s tichou celiakií, při níž je enteropatie prokazatelná na biopsii při absenci gastrointestinálních příznaků. DH jako taková může být jediným příznakem až v 60 % případů a pouze 10-20 % pacientů s DH má klasické příznaky malabsorpce.28 Značná část pacientů s DH má slizniční biopsie normální nebo vykazující jen velmi malé změny; přesto lze u těchto pacientů pozorovat zvýšenou střevní propustnost.29 DH se typicky projevuje jako pruritické papulovezikuly, často exkoriované, zahrnující lokty, kolena, hýždě a pokožku hlavy. Diagnostická je biopsie prokazující přítomnost granulárních depozit imunoglobulinu (Ig)A v kožních papilárních hrotech. Pacienti s celiakií mají zvýšené hladiny sérových protilátek anti-TG3 IgA a pacienti s DH vykazují trend k ještě vyšším hladinám, což naznačuje, že tato autoprotilátka může hrát roli v patogenezi onemocnění.30 Kožní léze spojené s DH dramaticky reagují na léčbu dapsonem (diaminodifenylsulfonem) i při pokračující expozici lepku. Nicméně léčbou volby u DH je bezlepková dieta (GFD), protože může snížit nebo vyloučit potřebu medikace, léčí koexistující enteropatii a snižuje riziko komplikací celiakie.31 K úplnému vymizení lézí, které se mohou vrátit do 12 týdnů po opětovném zavedení lepku, je zapotřebí v průměru 2 let dodržování GFD.32 Může dojít ke spontánní remisi DH; v souboru 86 pacientů došlo u 10 pacientů (12 %) ke kompletní remisi bez medikace nebo GFD.33

Neurologické projevy patří mezi nejčastější extraintestinální příznaky celiakie. Nejčastěji se vyskytuje periferní neuropatie, jejíž prevalence byla v italské studii hlášena ve 49 %.34 Nejčastěji jsou hlášeny bolestivé parestezie končetin a obličeje. Mezi další neurologické nálezy patří bolesti hlavy (46 %), deprese/úzkost (31 %), ataxie (5,4 %), migrény (4,4 %) a epilepsie (3,3-5 %).35 Glutenová ataxie je definována jako sporadická cerebelární ataxie spojená s antigliadinovými protilátkami při absenci alternativní etiologie ataxie.36 Jak popsali Asamoah a kolegové, patogeneze glutenové ataxie se zdá být imunitně zprostředkovaná; ve střevech a mozku pacientů s glutenovou ataxií byla pozorována rozsáhlá depozita IgA, nikoli však u zdravých kontrol.16,37

Léčba glutenové ataxie nebyla v literatuře důsledně řešena. Několik malých sérií případů naznačuje různou, ale obecně příznivou odezvu na GFD.36 Jediná dosud provedená srovnávací studie se skládala ze souboru 43 pacientů s ataxií lepku, kteří se sami rozhodli dodržovat GFD (26 pacientů) nebo dietu obsahující lepek (14 pacientů).38 Po jednom roce se u skupiny s GFD projevilo zlepšení ataxie – odrážející se ve zlepšení skóre v několika standardních testech ataxie -, které bylo významné ve srovnání se skupinou bez GFD. Použití imunosupresiv a intravenózního imunoglobulinu bylo doporučeno jako léčba ataxie způsobené lepkem, pokud přísná GFD nevedla po 1 roce ke zlepšení ataxie nebo pokud došlo k její výrazné progresi.36

Celiakie je autoimunitní onemocnění vyvolané precipitantem prostředí, které postihuje geneticky predisponované jedince po celém světě. Zatímco na Západě je celiakie stále nedostatečně diagnostikována, nízký index podezření u lékařů v rozvojovém světě vedl k tomu, že jinde je toto onemocnění hrubě podceňováno.18 Celiakie může postihovat více orgánových systémů a její nesmírně rozmanitý klinický obraz znamená, že by lékaři všech specializací měli mít toto onemocnění na paměti při hodnocení pacientů. Celiakie je běžné onemocnění, které – jakmile je zváženo – je snadno diagnostikováno; bohužel se zdá, že nedostatečná pozornost brání vyšší míře diagnostiky.

.