PMC

DISKUSE

Při septorinoplastice se může vyskytnout celá řada komplikací a nežádoucích účinků (1), z nichž pooperační krvácení je jedním z nejčastějších. Krvácení je obvykle mírné a objevuje se během prvního týdne, často během prvních dvou až tří dnů, ale bylo hlášeno až 10. den. Pokud není přítomna žádná základní patologie, je pozdní krvácení neobvyklé (5-7). V literatuře se obecně uvádí, že výskyt časného krvácení se v různých studiích pohybuje od 2 % do 3,6 % (8-13). Nebyly nalezeny žádné podrobné studie zabývající se pozdním krvácením. V literatuře bylo obvykle zjištěno, že pozdní krvácení je důsledkem poruchy koagulace s incidencí přibližně 1 %. V naší studii byl výskyt podobný.

Užívání kyseliny acetylsalicylové, přítomnost von Willebrandovy choroby (VWD), hemofilie, nedostatku faktoru XIII, nedostatku faktoru XI a primární fibrinolýzy patří mezi příčiny krvácení zjištěné v různých studiích (6,8,9,12). U 80-85 % krvácení je příčina nejasná. Faber et al (8) zaznamenali krvácení u devíti z 268 (3,4 %) pacientů, přičemž u dvou pacientů identifikovali jako příčinu nedostatek Von Willebrandova faktoru (VWF), zatímco u zbývajících sedmi byla příčina krvácení nejasná. Uvádějí, že desmopresin je poměrně účinný při snižování krvácení v intra- a pooperačním období (8). Karabulut et al (6) zaznamenali opakované krvácení v důsledku nedostatku faktoru XIII 4. pooperační den. Goldwyn (9) popsal krvácení v důsledku nedostatku faktoru XIII a kyseliny acetylsalicylové u dvou pacientů a Seligsohn a Man (12) popsali závažné krvácení a šok v důsledku primární fibrinolýzy.

Nikdo z našich pacientů nevykazoval patologii v předoperačních koagulačních testech. Pooperační koagulační testy byly rovněž v mezích normy. Koagulační testy, které byly použity jako rutinní skenovací vyšetření, jsou spolu s některými dalšími podrobnostmi uvedeny v tabulce 1. Je však třeba poznamenat, že existují koagulopatie, u nichž jsou výsledky rutinních koagulačních testů normální, například PT a PTT. Mezi příbuzné poruchy patří deficit faktoru XIII, deficit α2-antiplazminu, deficit inhibitoru aktivátoru plazminogenu-1, VWD, hereditární hemoragická teleangiektázie, Ehlers-Danlosův syndrom a Marfanův syndrom. Při opakovaném krvácení je třeba zvážit možnou přítomnost těchto poruch. Různé scénáře koagulačních testů a jejich příčiny jsou uvedeny v tabulce 2 (16). Výše uvedené stavy nebyly zjištěny u žádného z našich pacientů. Stejně tak rostlinné produkty, o nichž je známo, že zvyšují riziko krvácení, jako jsou česnek, jinan dvoulaločný, ženšen, borůvky, chilli papričky, kaštan koňský, lněné semínko, zelený čaj, šalvějový čaj, kořen šafránu, zázvor, černé semínko a echinacea, neužíval žádný z pacientů v této studii. Užívání bylinné terapie by mělo být zpochybněno, pokud je přítomno pooperační krvácení (17).

Předpokládá se, že možnou příčinou krvácení u našich pacientů byla fibrinolýza. Fibrinolýza začíná rozpouštět sraženiny v septu po prvním týdnu, což může ovlivnit cévy v této oblasti a vést ke krvácení, protože produkty degradace fibrinu, tvořené organizovanou fibrinolýzou sraženiny, mohou aktivovat fibrinolýzu sraženiny v sousedních oblastech.

U našich pacientů bylo veškeré krvácení pozorováno po použití silikonových dlah. Silikonové dlahy poskytují oporu; efekt vyplnění prostoru je však omezený. Nejsou proto schopny tlačit disekované slizniční membrány septa proti sobě dostatečným tlakem, což vede ke vzniku mrtvého prostoru, kde se tvoří sraženina; lýza této sraženiny vede ke krvácení.

V této studii jsme použili polyvinylalkoholové houbové tampony (použité pouze při pooperačním krvácení), které v nosní dutině nabobtnají a zcela vyplní mrtvý prostor. Tyto tampony tlačí slizniční membrány proti sobě dostatečným tlakem, čímž eliminují mrtvý prostor. Bez mrtvého prostoru nedochází k hromadění krve, srážení, lýze sraženin a krvácení. Po odstranění tamponů se u žádné z pacientek neobjevilo opakované krvácení.

Před použitím silikonových dlah nebylo krvácení pozorováno u žádné pacientky, u které byly použity tampony z polyvinylalkoholových hub. U pacientů, kteří podstoupili septoplastiku, často dochází k protržení slizničních membrán, což umožňuje drenáž a zabraňuje vzniku pooperačního septálního hematomu. U pacientů s intaktními slizničními membránami septa, jednostranně propíchnutými za účelem drenáže, nebylo pozdní krvácení pozorováno. Všechna tato zjištění podporují naše názory.

V literatuře bylo popsáno mnoho různých léčebných metod v závislosti na příčině krvácení, včetně čištění sraženiny, zavedení tamponu, sutury, podvázání přední etmoitové tepny, použití desmopresinu, čerstvé zmražené plazmy, kryoprecipitátu a koncentrátu faktoru XIII (4,6,8,9,12,13). U některých pacientů byla navíc nutná transfuze krve. Náš přístup spočíval ve vyčištění sraženin a umístění tamponů z polyvinylalkoholové houby napuštěné adrenalinem a kyselinou tranexamovou. Pacientům byl také intravenózně podáván izotonický fyziologický roztok obsahující 250 mg kyseliny tranexamové, což je antifibrinolytikum používané k léčbě krvácení v důsledku fibrinolýzy, lokálně nebo systémově, v různých situacích (14,15). Po podání těchto přípravků krvácení u všech pacientů ustalo a nebyla pozorována žádná recidiva krvácení. Skutečnost, že krvácení reagovalo na léčbu kyselinou tranexamovou, podporuje hypotézu, že ke krvácení došlo v důsledku fibrinolýzy. Žádný z našich pacientů nevyžadoval krevní transfuzi.