Doktore, musel jsem to přestat pít, měl jsem z toho průjem.

Lituji chudáky výzkumníky, kteří se připravují na střeva. Od doby, kdy byla kolonoskopie poprvé zavedena, se zhostili herkulovského úkolu – snažili se navrhnout prostředky k razantnímu a úplnému vyčištění tlustého střeva způsobem, který by byl pro pacienta příjemný a snesitelný. Za stejnou dobu se zvýšila očekávání endoskopistů: již nestačí, aby bylo tlusté střevo pouze „čisté“, musí být nedotčené. Jakákoli zbytková stolice by mohla skrývat plochý adenom. Změnili se i pacienti podstupující kolonoskopii. Mnozí z nich vůbec nejsou pacienti, ale naopak zdraví, bezpříznakoví jedinci, kteří podstupují kolonoskopii jako screeningové vyšetření na kolorektální karcinom. Příprava střeva je nejen nepříjemná, ale často i nepohodlná, což zvyšuje časovou ztrátu z práce nebo běžných činností, která vyplývá z podstoupení kolonoskopie. V neposlední řadě se každoročně provádí skutečně obrovské množství kolonoskopií (1). I vzácné komplikace vyvolávají obavy. Výzkumníci v oblasti střevní přípravy proto hledají dokonalou přípravu: takovou, která bezvadně vyčistí tlusté střevo a zároveň bude pro pacienta příjemná a pohodlná a bude mít nekonečně malé riziko komplikací.

V aktuálním čísle časopisu The Canadian Journal of Gastroenterology doplňují naše znalosti v této oblasti dva články. Vzhledem k rostoucím obavám z přehlédnutí neoplastických lézí v pravém tračníku je článek Kao et al (2) (strany 657-662) aktuální. Autoři uvádějí randomizovanou kontrolovanou studii čtyř režimů očisty střeva: 4 l polyetylenglykolu (PEG) po dobu 4 hodin; 2 l PEG + bisakodyl; dvě 45ml dávky fosfátu sodného; a Pico-Salax (Ferring Pharmaceuticals Inc, Kanada) plus 300 ml citrátu hořečnatého. U osob podstupujících odpolední kolonoskopii byl použit protokol s rozdělenou dávkou, kdy část přípravku byla užita v den kolonoskopie. Přestože autoři uvádějí statisticky významný rozdíl mezi střevními preparáty v celkovém skóre a skóre pro pravé tlusté střevo, zdá se, že je do značné míry způsoben perorálním preparátem fosforečnanu sodného, který měl nejhorší skóre a již není na trhu. Skóre ostatních tří přípravků bylo dosti podobné, průměrné skóre Ottawské stupnice přípravy střev pro pravé tlusté střevo bylo 1,35, 1,10 a 1,37 pro 4 L PEG, bisakodyl + 2 L PEG a Pico-Salax plus citrát hořečnatý (skóre 0 je vynikající). Rozdíly mezi přípravky platily pouze pro kolonoskopie prováděné ráno, i když i zde byly rozdíly mezi třemi komerčně dostupnými přípravky malé. Kvalita střevních preparátů však byla obecně lepší u odpoledních výkonů ve srovnání s ranními výkony a skóre pro pravé tlusté střevo bylo trvale horší než pro distální tlusté střevo. Příznaky, včetně nevolnosti, zvracení, křečí v břiše a nadýmání, byly běžně hlášeny u všech střevních preparátů.

Článek Vannera a Hookeyho (3) (strany 663-666) popisuje, co prožívá pacient po podstoupení režimu s pikosulfátem sodným/citrátem hořečnatým a bisakodylem. Pacienti se často ptají, co mají očekávat při užívání střevního přípravku. Mohou to udělat? Mohou tam jít? Kromě toho, že jim řeknu, že budou mít výrazný průjem, který bude trvat několik hodin, jsem obvykle v rozpacích, jak jim sdělit konkrétnější informace (naštěstí nemám osobní zkušenost, o kterou bych se mohl opřít). Autoři nechali 100 pacientů vést si deník o svých zkušenostech s přípravou střev. Bisakodyl 10 mg užívali večer druhý a třetí den před kolonoskopií. Pacienti, jejichž kolonoskopie byla naplánována na dobu po 11:00, užili jednu dávku přípravku Pico-Salax v 19:00 večer před kolonoskopií a druhou dávku v 6:00 v den kolonoskopie. Pacienti, kteří byli naplánováni před 11:00, užili obě dávky večer předtím v 17:00, resp. 22:00 hodin. Autoři uvádějí, že první stolice se objevila přibližně 8 h až 9 h po každé dávce bisakodylu a celkový počet stolic byl v průměru přibližně 3,5 za den. Po první dávce přípravku Pico-Salax byla průměrná doba do první stolice 1,5 h a pacienti zaznamenali v průměru 4,4 stolice během následujících 4 h. Pacienti, kteří užívali druhou dávku přípravku Pico-Salax ve 22:00 h, měli v průměru 6,5 stolice během následujících 10 h. Ti, kteří užívali druhou dávku v 6:00, měli v průměru 4,5 stolice během následujících 4 h. Vanner a Hookey také zjistili, že celkový počet střevních pohybů pozitivně souvisel s kvalitou střevní očisty.

Jaké poznatky z těchto studií tedy mohu aplikovat v podmínkách své praxe? Většinu svého času trávím v komunitním endoskopickém centru, které měsíčně provede přibližně 1000 kolonoskopií souvisejících se screeningem kolorektálního karcinomu. Stejně jako u každého vytíženého endoskopického pracoviště je kvalita střevní přípravy kriticky důležitá. Příprava, která je špatně snášena nebo vede k nedostatečnému vyčištění, vede k plýtvání zdroji, protože má za následek nenavštěvování a rušení termínů, zákroky, které je třeba přeplánovat, a kontrolní kolonoskopie prováděné v kratších intervalech, než doporučují pokyny pro klinickou praxi. Ze studie Kao et al (2) si odnáším především to, že komerčně dostupné střevní přípravky fungují obecně dobře, bez výrazných rozdílů, pokud jde o kvalitu očisty tlustého střeva. Dokonce i z hlediska snášenlivosti byly poměrně podobné, s rozdílem pouze 0,56 jednotky mezi nejlépe a nejhůře snášeným přípravkem měřeným pomocí sedmibodové stupnice. Zdá se, že všichni randomizovaní pacienti byli schopni dokončit přípravu střeva a podstoupit kolonoskopii, přičemž pouze čtyři zákroky nebyly dokončeny z důvodu špatné přípravy. Proto v těchto výsledcích nevidím jasného vítěze, který by mě přiměl ke změně současného režimu střevní přípravy (tj. PEG v dělené dávce) ve Forzani & McPhail Colon Cancer Screening Centre (Calgary, Alberta).

Pro pacienty, kteří podstupují režim Pico-Salax/bisakodyl, mohu nyní poskytnout lepší informace o tom, co mají očekávat: neočekávejte rychlou akci po bisakodylu; nevzdalujte se po dobu několika hodin po podání Pico-Salaxu daleko od koupelny; a pokud užíváte Pico-Salax ve 22:00, neočekávejte, že se příliš vyspíte.

.