PMC

Diskuse

Výskyt perioperačních komplikací u operací nadledvin se v odborné literatuře pohybuje od 1,7 % do 30,7 % . Míra komplikací z našich pozorování řadí naši kliniku do střední třídy chirurgických center.

Na našem materiálu ani v recenzovaných článcích jsme nenalezli souvislost mezi pohlavím pacienta a mírou komplikací .

Mnozí autoři uvádějí, že prediktory pooperačních komplikací jsou objemy operací a centra, jiní však takovou souvislost neuvádějí . V našem materiálu se chirurgický objem případů ukázal jako významný rizikový faktor pro zdravotní komplikace.

Zajímavý je vliv účasti chirurgických praktikantů na perioperační výsledky. Adrenalektomie prováděné za účasti rezidentů nebo kolegů trvají o něco déle (asi 16 min) bez ohledu na operační přístup. Výukové nemocnice mohou mít větší riziko komplikací. Jiné studie nenacházejí souvislost mezi účastí rezidentů a perioperační morbiditou. Jedna studie dokonce zjistila, že účast stážistů snižuje pravděpodobnost komplikací, ale nevysvětlila proč. Podle našeho pozorování je míra komplikací u rezidentů přinejmenším srovnatelná s mírou komplikací u starších operatérů .

Bilaterální adrenalektomie je spojena s vyšší mírou komplikací (23 % vs. 15 %; podle Wonga dokonce 26 %) . V naší studii byly zdravotní a celkové komplikace častější po bilaterální adrenalektomii. Po bilaterálních výkonech nebyly zaznamenány žádné chirurgické problémy, ale v našem materiálu jich bylo pouze 6.

Většina recenzovaných publikací nepovažovala stranu operace za rizikový faktor pro riziko komplikací . Vzhledem k asymetrii břicha však může být levá a pravá adrenalektomie spojena s různými typy rizik. Je třeba vzít v úvahu jak cévní, tak parenchymové struktury.

Levá nadledvinová žíla je 2-4 cm dlouhá, prochází za slinivkou břišní, spojuje se s levou dolní frenickou žilou a odtéká do levé renální žíly. Pravá nadledvinová žíla je kratší (1-5 mm) a ústí přímo do dolní duté žíly (IVC). Délka pravé žíly i její blízkost k IVC představují velké riziko iatrogenního poranění a krvácení. Proto by měla být včas podvázána a rozdělena. Ztráta kontroly nad žilou může způsobit závažné krvácení a vyžaduje okamžitou opravu IVC . Taková příhoda se stala našemu pacientovi č. 11 – viz tabulka II.

Při transperitoneální levé adrenalektomii je možné intraoperační poranění sleziny, slezinných cév a tlustého střeva. Levá nadledvina se také nachází v těsné blízkosti ocasu pankreatu, takže neopatrná disekce v této oblasti může způsobit poranění pankreatu vedoucí ke vzniku píštěle a/nebo pseudocysty. Prevalence pankreatické píštěle je podle Alesina 2,3 %. Setkali jsme se s jednou iatrogenní perforací tlustého střeva, jedním hemoragickým infarktem sleziny, jednou perforací bránice a jedním hemoperitoneem způsobeným roztržením pouzdra sleziny – viz pacienti č. 2. 2, 4, 6 a 8 .

Málo studií srovnává výsledky adrenalektomie mezi benigními a maligními nebo sekretujícími a nesekretujícími nádory. Kiernan dospěl k závěru, že typ patologie neovlivňuje ani míru komplikací, ani nutnost transfuzí . Porpiglia nezjistil žádné rozdíly v perioperačních proměnných mezi sekretujícími a nesekretujícími a maligními a benigními nádory .

Feochromocytom může mít nepříznivé operační výsledky bez ohledu na operační přístup. Tyto nádory mohou být větší než průměr, více vaskularizované a drobivé. Vždy existuje riziko hypotenzní a/nebo hypertenzní krize, a to i přes předoperační přípravu adrenolytiky. Nejnebezpečnějšími následky hypertenzní krize jsou kardiorespirační zástava a mozkový infarkt. Pro bezproblémový průběh zákroku je nezbytná včasná kontrola nadledvinové žíly a minimální manipulace s tumorem .

Cushingova choroba/syndrom ztěžuje adrenalektomii a zvyšuje riziko metabolických komplikací a respirační insuficience. Vzhledem k protizánětlivým a imunosupresivním účinkům kortizolu se zvyšuje riziko pooperačních infekcí. Inhibice syntézy kolagenu a zvýšená srážlivost krve činí tyto pacienty náchylnými ke špatnému hojení ran, hluboké žilní trombóze a plicní embolii .

Adrenokortikální karcinom je poměrně vzácný, ale pravděpodobně má také nepříznivé terapeutické výsledky . Metastázy do nadledvin jsou mnohem častější a jsou především mamárního, plicního, kožního nebo renálního původu . Podle Haucha a kol. mají maligní nádory výrazně více nepříznivých výsledků (23,1 % vs. 13,2 %) .

Adrenalektomie může využívat několik chirurgických přístupů. Lze rozlišit přední laparotomii, otevřenou zadní retroperitoneální techniku, přední nebo boční laparoskopii a boční a zadní retroperitoneoskopické metody.

Přední laparotomie poskytuje dobrou expozici a široké operační pole. Je proto upřednostňována v případech velkých a/nebo maligních nádorů. Myśliwiec doporučuje klasickou adrenalektomii u nádorů větších než 10 cm nebo infiltrujících okolí. Cooper popisuje delší přežití pacientů s ACC po otevřeném výkonu než u endoskopické skupiny .

Přes svou užitečnost je otevřený přístup nejinvazivnější a vyžaduje největší řez. To nemusí být žádoucí u pacientů s problémy s hojením, jako jsou starší nebo obézní pacienti nebo pacienti trpící Cushingovým syndromem. Otevřená adrenalektomie nebo konverze je spojena s významně vyšší perioperační morbiditou bez ohledu na patologii nadledvin .

Velmi málo studií srovnává zadní retroperitoneální otevřenou adrenalektomii s jinými přístupy. Wong uvádí častý výskyt neuromuskulárních obtíží a chronické bolesti zad po těchto výkonech, pravděpodobně v důsledku poškození nervů .

Laparoskopická adrenalektomie se doporučuje u malých benigních mas nadledvin (< 6 cm v průměru a < 100 g hmotnosti) a při chirurgické léčbě metabolických poruch nadledvin. Je méně invazivní než otevřený zákrok, a umožňuje tak, aby se k léčbě kvalifikovali starší lidé, obézní nebo lidé trpící oběhovými chorobami. Laparoskopické výkony jsou spojeny s nižší pooperační morbiditou (8 % vs. 13-20 %) .

Laparoskopie je kontraindikována u nádorů větších než 6 cm, při podezření na malignitu a v případě rozsáhlých adhezí z předchozí operace. Laparoskopická resekce maligních útvarů zvyšuje riziko intraoperačního rozsypání nádoru a neúplného odstranění. Postavení laparoskopické excize malignit nadledvin je kontroverzní a diskutabilní .

V porovnání s retroperitoneoskopickou technikou nabízí laparoskopie větší operační pole a pracovní prostor. Chirurgové jsou obecně lépe obeznámeni s anatomií a postupy týkajícími se peritoneální dutiny než retroperitoneálního prostoru, a proto je pro ně laparoskopická adrenalektomie snazší k osvojení. Laparoskopie se doporučuje v případě současné břišní operace, ektopicky uložených nadledvin a po nefrektomii na ipsilaterální straně. Alesina poukázal na to, že poranění sleziny a nitrobřišní abscesy se vyskytly pouze po laparoskopických výkonech, zatímco uvolnění a/nebo hypoestezie břišní stěny byla pozorována pouze po retroperitoneoskopických .

Minimálně invazivní retroperitoneální adrenalektomie se v poslední době stává zlatým standardem chirurgické léčby malých (≤ 6 cm) a benigních nádorů nadledvin a také izolovaných malých solitárních metastáz. Umožňuje nejpřímější přístup k nadledvině, a proto nehrozí riziko poranění intraperitoneálních orgánů. Žádná manipulace se střevem neznamená pooperační paralytický ileus. Retroperitoneální přístup nevyžaduje disekci adhezí, proto je vhodný pro pacienty s předchozí laparotomií. Oboustranná adrenalektomie, a to i simultánní, je možná bez nutnosti repozice pacienta. Insuflace retroperitoneálního prostoru má menší vliv na hemodynamické a respirační parametry než laparoskopie. Vysoký insuflační tlak (až 28 mm Hg) zajišťuje lepší hemostázu díky kompresi malých cév .

Retroperitoneoskopická adrenalektomie nabízí omezený operační prostor, obtížnější disekci a obrácenou anatomickou perspektivu. Proto není vhodná pro větší tumory (> 7-8 cm), pacienty s krátkou vzdáleností mezi žebry a hřebenem kyčelního kloubu a/nebo vysokým BMI, jako jsou pacienti trpící Cushingovým syndromem. Je také kontraindikována, pokud je nutný současný nitrobřišní zákrok. V případě velkého krvácení je okamžitá konverze nemožná vzhledem k poloze pacienta. Vysoký insuflační tlak vyvolává ejekci katecholaminů, zvyšuje end-tidal tlak CO2, riziko hemodynamické nestability, hluboké žilní trombózy a plynové embolie. U 9 % pacientů může dojít k poranění subkostálního nervu (Th12) .

Závěrem lze říci, že nadledviny jsou obklopeny důležitými anatomickými strukturami (např. tlustým střevem, slinivkou, slezinou a bránicí), které mohou být při neopatrné disekci poraněny. To zase může způsobit závažné pooperační komplikace, které vyžadují opětovnou hospitalizaci pacienta a reoperaci.

Komplikace po laparoskopické adrenalektomii mohou vzniknout v důsledku použití monopolární koagulace i polohy pacienta na operačním stole. Videoskopické extraperitoneální výkony vyžadují k vytvoření pracovního prostoru vyšší insuflační tlak než laparoskopie; tento dodatečný tlak může způsobit podkožní emfyzém.

Počet komplikací závisí na typu operačního přístupu, rozsahu operace a objemu případů operatéra. Laparotomie je významným rizikovým faktorem pro zdravotní a celkové problémy. Podle našich pozorování se všechny nechirurgické komplikace vyskytly po otevřených výkonech.

Druhým významným rizikovým faktorem je rozsah chirurgického výkonu. Operace rozsáhlejší než jen adrenalektomie jsou spojeny s mnohem vyšším rizikem pooperačních zdravotních komplikací.

Individuální zkušenost provádějícího chirurga se ukázala jako rizikový faktor pro nechirurgické komplikace. Zákroky prováděné chirurgy s větším objemem práce byly spojeny s menším rizikem komplikací. Perioperační výsledky rezidentů jsou přinejmenším srovnatelné s výsledky starších operatérů.

Pohlaví pacienta, typ patologie diagnostikované odesílajícím lékařem, oboustranný výkon a strana operace nejsou statisticky významnými rizikovými faktory komplikací.

Různé typy komplikací jsou spojeny s pravostrannou a levostrannou adrenalektomií. Riziko krvácení dominuje vpravo, zatímco poranění okolních struktur se vyskytuje převážně vlevo.