PMC

Léčba

První roli v léčbě akalkulózní cholecystitidy v nemocničním prostředí hraje podávání intravenózních antibiotik. Společnost pro chirurgické infekce a Americká společnost pro infekční nemoci poskytly v roce 2010 pokyny, které zakládají svá antibiotická doporučení na tom, zda se jedná o komunitní nebo nemocniční onemocnění, my se však zaměříme na nemocniční režim. Pro monoterapii jsou vhodnou volbou karbapenemy a piperacilin/tazobaktam. Další režimy, včetně těch, které zohledňují organismy produkující beta-laktamázu s rozšířeným spektrem (ESBL), vizTabulka 311. Doba podávání antibiotik závisí na kontrole zdroje a může být ukončena čtyři až pět dní po jejím dosažení11,12. V obtížné situaci, kdy nelze dosáhnout kontroly zdroje, by měl být antibiotický režim založen na poklesu zánětlivých markerů, vymizení horeček a zlepšení klinického stavu. V této situaci chybí studie a oficiální doporučení, a proto by měli kliničtí lékaři zvažovat délku podávání antibiotik případ od případu.

Tradiční léčba pro kontrolu zdroje byla PC nebo operace. Transpapilární drenáž prostřednictvím endoskopické retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) byla použita s různým úspěchem a trpí vysokým počtem recidiv13. Touto možností se nebudeme podrobněji zabývat. Léčbou volby by byla chirurgická cholecystektomie. Mnoho těchto pacientů je však v kritickém stavu a jsou špatnými kandidáty na chirurgický výkon. Tehdy se používá PC sonda zavedená intervenční radiologií k zajištění drenáže žlučníku. To může sloužit jako dočasné opatření (přemostění k operaci) i jako možnost léčby. Jedna velmi rozsáhlá retrospektivní studie 1 725 případů naznačuje, že u extrémně nemocných pacientů má PC nižší morbiditu, méně hospitalizací na jednotce intenzivní péče, kratší dobu pobytu a nižší náklady ve srovnání s otevřenou cholecystektomií14. Akutní komplikace u PC sondy zůstávají nízké s celkovým výskytem kolem 2 %15,16. Mějte na paměti, že pacienti, kteří dostanou perkutánní drenáž, jsou obvykle nemocnější s celkově vyšší mortalitou a mortalita nemusí přímo souviset se samotným zákrokem. Běžná praxe tedy zahrnuje iniciální PC u všech pacientů s vysokým rizikem operace.

Vyvstává otázka, kdo by měl po stabilizaci pomocí PC podstoupit pokus o chirurgickou cholecystektomii. V nedávném retrospektivním přehledu 271 pacientů s PC pro akalkulózní cholecystitidu byla u 46,8 % pacientů provedena intervalová cholecystektomie většinou během přijetí do nemocnice. Třicetidenní mortalita byla 8,5 %. Pacienti, kteří zemřeli v nemocnici, byli z hodnocení výsledků vyloučeni, což zkresluje závěry. U zbývajících 44,6 % (121 pacientů), kteří byli léčeni pouze pomocí PC, byl perkutánní drén úspěšně odstraněn v 72,7 % po úspěšném pokusu o upnutí katétru, zatímco u ostatních katétr zůstal. Míra recidivy po odstranění drénu byla pouze 2,3 %15. Jedná se o jednu z největších studií zabývajících se konkrétně počáteční léčbou akalkulózní cholecystitidy pomocí PC. Potvrzuje, že PC je bezpečný a účinný, ale také zdůrazňuje, že se může jednat o jedinou léčbu s dobrou mírou případného odstranění cévky. U pacientů, kteří nejsou dobrými kandidáty na operaci v jakémkoli stadiu onemocnění, může k léčbě stačit perkutánní drenáž. Její retrospektivní charakter snižuje sílu závěru této studie.

V otázce načasování odstranění drénu neexistuje shoda. Rozumným přístupem je nejprve vyčkat na vymizení klinických příznaků, jako je horečka nebo leukocytóza. Poté by měl být týden po ústupu potíží proveden cholecystogram, a pokud je cystický vývod patentní a kontrast se snadno vyprazdňuje do duodena, pak jsou tito pacienti kandidáty na odstranění PC trubice.

Jako nová a životaschopná alternativa drenáže se ukázalo endoskopické umístění plně krytého kovového stentu (LAMS) přes trávicí trakt do žlučníku. To se provádí pomocí ultrazvukového endoskopu. Prostřednictvím ultrazvukové navigace se zaváděcí zařízení propíchne přes duodenální bulbus nebo žaludeční antra a vstoupí do žlučníku. Dvě kotevní příruby stentu se zavedou do žlučníku a gastrointestinálního traktu a vytvoří mezi nimi bezpečný průchod (obrázek 1). Tento způsob vnitřní drenáže odstraňuje nutnost perkutánní drenáže spolu s jejími nevýhodami. Drény často způsobují pacientovi nepohodlí, hrozí jejich vymrštění a vyžadují každodenní údržbu drénu. Multicentrický retrospektivní přehled srovnával endoskopickou ultrazvukem navigovanou drenáž žlučníku (EUS-GBD) s LAMS s PC u 90 pacientů s kalkulózní cholecystitidou (n = 61) nebo akalkulózní cholecystitidou (n = 29)17 . Údaje ukázaly podobnou velmi vysokou technickou a klinickou úspěšnost s podobně nízkým počtem nežádoucích příhod mezi 11 a 14 %. Tato studie neposkytla sílu pro specifické komplikace, ale ve skupině EUS-GBD se vyskytly dvě epizody krvácení a ve skupině PC žádná. Případně došlo k jednomu úniku žluči ve skupině EUS-GBD a třem ve skupině PC. Významná byla nízká míra opakovaných intervencí na pacienta ve skupině EUS-GBD 0,2 ve srovnání s 2,5 intervencemi na pacienta ve skupině PC. Ve skupině EUS-GBD nedošlo k žádné migraci stentu17. Na základě nedávného systematického přehledu 189 případů je celková míra migrace stentu při použití ve žlučníku nízká (1,1 %)18. Skupina EUS-GBD měla nižší skóre bolesti, kratší dobu hospitalizace a méně opakovaných zákroků17, což z této intervence činí atraktivní alternativu léčby. Články měly stejná omezení jako každá studie hodnotící nové techniky. Jedná se o retrospektivní studii provedenou pouze odborníky a celkový počet případů s použitím přístupu EUS-GBD je nízký (45), a pokud se vezme v úvahu pouze akalkulózní cholecystektomie, klesne tento počet na 18. Jedná se však o jednu z největších dostupných studií srovnávajících EUS-GBD s PC. Podobná retrospektivní studie provedená v jednom centru bez srovnávací skupiny ukázala podobné výsledky a nežádoucí příhody. Tato studie měla celkem 75 pacientů, z nichž 18 mělo akalkulózní cholecystitidu19. Podobně jako v jiné studii není provedena analýza podskupiny pacientů s akalkulózní cholecystitidou, a proto jsou závěry extrapolovány na tuto specifickou podskupinu, což značně omezuje její sílu důkazů.

Bylo by užitečné mít prospektivní studii přímo srovnávající EUS-GB přístup s PC u pacientů specificky považovaných za špatné kandidáty na operaci v prostředí akutní cholecystitidy a konkrétně plánovat provedení analýzy podskupiny na akalkulózní cholecystitidu. Je důležité poznamenat, že EUS-GBD by měla být vyhrazena pro pacienty, u nichž se nepředpokládá, že by někdy podstoupili operaci. Přiblížení žlučníku k duodenálnímu bulbu zvyšuje obtížnost a riziko chirurgického odstranění žlučníku, protože může vést k perforaci duodena nebo žaludku, protože je zde 15mm luminální defekt vytvořený LAMS. Proto se v této situaci vyhýbáme chirurgickému zákroku. Ačkoli jsou tyto kovové stenty technicky odstranitelné, měly být v této situaci zavedeny trvale. Ve srovnání s tím může perkutánní trubice fungovat jako přemostění a nepřidává riziko k chirurgické cholecystektomii, která je nejkonkrétnějším způsobem léčby.