Diskuze

Diagnostikována byla systémová LCH u dospělého pacienta. LCH představuje spektrum onemocnění charakterizované klonální proliferací Langerhansových buněk.1 Současná klinická klasifikace LCH je založena na rozsahu postižení onemocnění, od postižení jednoho systému až po progresivní multisystémovou LCH.2 LCH je nejčastěji diagnostikována u dětských pacientů ve věku 1-3 roky.3 Velká série případů uvádí 66-90 % pacientů s výskytem před 18. rokem života.4, 5, 6 Roční incidence LCH se odhaduje na 5 případů na 1 milion dětí a 1-2 případy na 1 milion dospělých. U dětí je LCH častější u chlapců s přibližným poměrem 2:1; u dospělých mírně převažují ženy.5

Při systémovém postižení má LCH tendenci postihovat skeletální, kožní, lymforetikulární, plicní a hypofyzární systém. Bylo popsáno také postižení reprodukčních orgánů, centrálního nervového systému a gastrointestinálního traktu.1 LCH s gastrointestinálními projevy je mimořádně vzácná, v současné literatuře jsou popsány pouze 4 případy. Jedna zpráva popisuje 49letou Japonku s přisedlými výrůstky na stěně žaludku, u níž endoskopie a biopsie odhalily charakteristické znaky LCH.7 U dalších tří pacientů bylo popsáno postižení trávicího traktu a každý z nich byl úspěšně léčen chirurgickou resekcí.5

Patogeneze LCH dosud nebyla objasněna, předpokládá se však imunitní dysregulace.8 Detekce klonálních populací histiocytů u různých forem LCH naznačuje neoplastickou etiologii v důsledku mutací prekurzorových buněk kostní dřeně.9 U většiny (57 %) vzorků LCH byla zjištěna mutace BRAF V600E, což dále podporuje neoplastický původ a zvyšuje možnost použití inhibitorů BRAF pro budoucí léčbu LCH.10 Kožní léze u našeho pacienta však byla negativní na mutace BRAF V600 V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G a V600M.

Patologie LCH může být stejně variabilní jako klinický obraz. Klasicky LCH zahrnuje proliferaci Langerhansových buněk v papilární dermis s reniformními (ledvinovitými) jádry. Langerhansovy buňky mohou často infiltrovat epidermis se změnami rozhraní. Dermální Langerhansovy buňky jsou obvykle s příměsí žírných buněk, neutrofilů, lymfocytů, plazmatických buněk a eozinofilů. Léze LCH byly při imunoznačení pozitivní na CD1a, Langerin (CD207) a S100 a postrádaly klasické markery makrofágů/monocytů, jako je CD68 nebo HAM6. Elektronová mikroskopie odhalila Birbeckova granula, což jsou raketovité cytoplazmatické struktury vyskytující se v Langerhansových buňkách (obr. 3). V současné době se elektronová mikroskopie provádí zřídka, vzhledem k jednoduchosti vyšetření pomocí imunoznačení CD1a a Langerinu11.

Diferenciální diagnostika tříselných a intergluteálních vředů zahrnuje zánětlivé stavy, jako je pyoderma gangrenosum, kožní Crohnova choroba, Behcetova choroba a vaskulitida; infekční etiologie, jako jsou bakteriální (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virové (herpes simplex virus), plísňové a parazitární; neoplastická onemocnění včetně bazocelulárního karcinomu, spinocelulárního karcinomu, metastáz a extramamární Pagetovy choroby; reakce na léky, jako je hydroxyurea, metotrexát, interferon a antikoagulancia; a exogenní příčiny, jako jsou traumatické nebo faktické etiologie.

Všem pacientům s diagnózou LCH se doporučuje provést systémové hematologické, plicní, hepatosplenické, renální a kosterní vyšetření ke stanovení rozsahu postižení. Může být indikováno vyšetření centrálního nervového systému a kostní dřeně. Léčba LCH závisí na počtu a závažnosti postižených orgánových systémů. U kožního onemocnění byly v malých sériích případů popsány lokální kortikosteroidy, lokální antimikrobiální látky, fototerapie a lokální dusíkatý yperit. Rozsáhlejší kožní onemocnění bylo s uváděnou účinností léčeno thalidomidem. Rozsáhlejší onemocnění postihující více orgánových systémů vyžaduje systémovou léčbu. Léčba zahrnuje vinblastin, etoposid, chemoterapii více léky, etanercept, cyklosporin, imatinib, ozařování, prednison a cyklofosfamid samostatně nebo v kombinaci. U těžkého onemocnění může být nutná transplantace krvetvorných kmenových buněk, jater nebo plic.1

Popisujeme neobvyklý případ LCH vyskytující se u dospělého muže s postižením zažívacího traktu. Při následném sledování byla u pacienta zahájena systémová léčba hydroxyureou a postupně zvyšována z 500 mg denně na 1500 mg denně. Uvádí, že léze na tvrdém patře se zlepšila s menší citlivostí při jídle. Kožní léze byly stabilní, s minimálním zlepšením při intralezionálních steroidních injekcích.