Diskuse

Masy submandibulárního trojúhelníku jsou častou příčinou obtíží v ambulancích otolaryngologie, klinikách chirurgie hlavy a krku pro dospělé. Když pacient přichází s otokem v submandibulární oblasti, je třeba vzít v úvahu mnoho různých onemocnění. Nejdůležitějšími otázkami pro diferenciální diagnostiku jsou lymfadenopatie různého původu, sialadenitida a neoplastické zvětšení.

Masáž submandibulárního trojúhelníku může vzniknout v důsledku infekcí a granulomatózních onemocnění. Nejčastějšími příčinami zvětšení submandibulárních uzlin jsou infekce dutiny ústní a horních dýchacích cest. Tuberkulóza, sarkoidóza a další granulomatózní onemocnění jsou sice méně časté, ale i ony mohou způsobit zvětšení submandibulárních uzlin. V této studii byla míra zvětšení uzlin 15,1 % (n=10) u všech submandibulárních mas. U 4 subjektů byla zjištěna negranulomatózní lymfadenopatie a u 6 subjektů byla zjištěna granulomatózní lymfadenopatie.

Submandibulární slinná žláza je jednou z nejdůležitějších struktur v submandibulárním trojúhelníku. Také patologie submandibulární slinné žlázy jsou velmi častou příčinou submandibulárních mas. Patologie podčelistní slinné žlázy lze rozdělit do dvou skupin na nádorová a nenádorová onemocnění. Nejčastějšími nenádorovými patologiemi podčelistní žlázy jsou sialadenitida a sialolitiáza (9). Nejčastější neoplastická onemocnění mezi patologiemi submandibulární žlázy jsou pleomorfní adenom, mukoepidermoidní karcinom a adenoidně cystický karcinom (7,10). V této studii byl podíl submandibulárních patologií mezi submandibulárními masami 72,1 %. Míra výskytu submandibulární sialadenitidy byla 27,2 % a sialolitiázy 18,2 %. Nádory submandibulární žlázy představovaly 25,7 % všech submandibulárních mas v této studii. Nádory submandibulární žlázy jsou vzácné a tento fakt se odráží v relativní absenci zpráv o velkých sériích pacientů v literatuře (7). Prevalence malignity u nádoru submandibulární žlázy je v literatuře různá. V této studii byly dva z nádorů submandibulární žlázy maligní. Ostatní nádory byly benigní a všechny benigní nádory byly pleomorfní adenomy. V některých sériích se prevalence maligního nádoru pohybuje od 40 % do 60 %. V západní populaci je tato četnost nižší (4,7). Ve studii, která byla provedena v turecké populaci, se uvádí, že prevalence maligního nádoru submandibulárních novotvarů byla 20 % (14). I my jsme zjistili, že prevalence maligních nádorů byla nízká. Je zapotřebí dalších studií, které by zahrnovaly velké série submandibulárních mas a nádorů submandibulární žlázy.

Ultrasonografie je běžný vyšetřovací nástroj, který se používá při hodnocení submandibulárních mas. Útvar v submandibulární oblasti může být maligní a radiologické vyšetření by mělo zahrnovat krční lymfatické uzliny. Lymfadenopatie mohou být způsobeny zánětem, ale mohou být také způsobeny lymfomem nebo metastazujícím dlaždicobuněčným karcinomem hlavy a krku. Při podezření na malignitu by mělo být provedeno další radiologické vyšetření, například počítačová tomografie (CT) a magnetická rezonance (MRI). Pomocí těchto radiologických nástrojů lze také posoudit úroveň patologických lymfatických uzlin. V této studii byla u všech pacientů provedena ultrasonografie. CT a MR byly provedeny pouze u 7 pacientů (11 %), kteří měli vysoké podezření na malignitu.

Neplastické léze mohou klinicky i patologicky připomínat neoplastické léze. Proto je velmi důležité odlišit tyto nenádorové léze od neoplastických. Definitivní diagnózu lze stanovit histopatologickým hodnocením chirurgického materiálu (8). FNAB při hodnocení submandibulární masy má významnou roli v předoperační diagnostice a léčbě pacientů (3). Prediktivní hodnota FNAB je však nízká (6). Chirurgické a/nebo léčebné metody by neměly být založeny pouze na výsledcích FNAB. FNAB v této studii poskytla 78 % správných diagnóz, které jsou potvrzeny excizní biopsií, podobně jako v předchozích studiích (4,5, 12).

V této studii byla míra maligních nádorů 9 % a benigních nádorů 30,3 %. Míra výskytu maligních nádorů je nižší než v literatuře (2,4,7,10,13). Průměrný věk pacientů s maligním nádorem byl 44,9±18,9 let, zatímco průměrný věk pacientů s benigním nádorem byl 32,4±18,2 let. Proto by pacienti, u kterých se objeví submandibulární masa a jsou starší než 40 let, měli být pečlivě vyšetřeni a mělo by u nich být zjištěno riziko malignity. Submandibulární oblast je také jedním z míst výskytu metastatických nádorů, které pocházejí zejména z oblasti hlavy a krku a také z jiných lokalit. Proto je v případě výskytu submandibulárního útvaru nutné podrobné pečlivé vyšetření hlavy a krku (7). V této studii byl výskyt metastazujícího nádoru 4,5 %.

Pokud existuje útvar v submandibulárním trojúhelníku, mělo by být nejprve provedeno pečlivé dotazníkové, fyzikální a endoskopické vyšetření. Při radiologickém hodnocení by měla být v prvním kroku upřednostněna ultrasonografie. Pokud je podezření na infekci vysoké, měla by být zahájena antibioterapie a protizánětlivá léčba při současném odstranění submandibulární masy. Pokud medikamentózní terapie nepřinese klinické a radiologické zlepšení, mělo by být provedeno histopatologické vyšetření pro riziko malignity. U submandibulárních mas se v prvním kroku histopatologického hodnocení provádí FNAB. Pokud opakované FNAB selžou, provede se excizní biopsie. S podčelistní žlázou úzce souvisejí obličejové cévy a tři důležité nervy – hypoglosální a lingvální na mediální straně a okrajová mandibulární větev lícního nervu na straně povrchové. Poranění těchto struktur může mít za následek morbiditu (8). To je třeba mít na paměti a pacienty o tom informovat, při rozhodování o excizní biopsii a chirurgické léčbě

.