Překvapivý mechanismus stojící za krátkodobým přínosem sertralinu

Při klinické nejistotě, zda by měla být antidepresiva předepisována v rámci primární péče, může přítomnost příznaků úzkosti znamenat zvýšenou šanci na přínos, zjistila randomizovaná studie.

Ve skupině 550 pacientů v primární péči s mírnými až těžkými depresivními příznaky sertralin (Zoloft) po šesti týdnech ve srovnání s placebem nesnížil depresivní příznaky měřené pomocí 9položkového dotazníku o zdraví pacienta (upravený proporcionální rozdíl 0.95, 95% CI 0,85-1,07, P=0,41), uvedla doktorka Gemma Lewis z University College London v Anglii a její kolegové.

Ve 12 týdnech však došlo k mírnému zlepšení depresivních příznaků, přičemž skóre PHQ-9 se snížilo o 13 % (rozdíl 0.87, 95% CI 0,79-0,97) jako sekundárního výsledku, napsali autoři v časopise Lancet Psychiatry.

Druhotné analýzy také zjistily, že sertralin byl spojen se snížením příznaků úzkosti po 6 týdnech a 12 týdnech ve srovnání s placebem, stejně jako se zlepšením fungování a vlastního duševního zdraví, poznamenali.

„Naše zjištění podporují předepisování SSRI antidepresiv u širší skupiny účastníků, než se dříve myslelo, včetně těch s mírnými až středně závažnými příznaky, kteří nesplňují diagnostická kritéria pro depresi nebo úzkostnou poruchu, zejména pokud jsou přítomny příznaky úzkosti, jako jsou obavy a neklid,“ uvedl Lewis v e-mailu pro MedPage Today.

Zoloft neboli sertralin hydrochlorid je selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), schválený FDA v 90. letech 20. století mimo jiné k léčbě deprese, obsedantně-kompulzivní poruchy a sociální úzkostné poruchy. Většina studií podporujících jeho použití však zahrnuje pacienty v ambulantních zařízeních – a nikoliv v zařízeních primární péče.

Tato studie, která využívá „rozptýlený přístup“, naznačuje, že z antidepresiv by mohla mít prospěch širší a nejasněji definovaná populace v primární péči, což je důležité vzhledem k tomu, že primární péče je nejrozšířenějším místem léčby deprese a úzkosti, napsala v doprovodném editorialu doktorka Brenda Penninxová z Vrije Universiteit v Amsterdamu.

Penninxová však varovala před nadměrným předepisováním antidepresiv, zejména proto, že celková velikost účinku zjištěná v této studii byla malá a výzkumníci nezkoumali dlouhodobé účinky sertralinu. Dodala, že tato zjištění také neznamenají, že by lékaři měli obcházet alternativy k farmakologické léčbě, jako je psychoterapie.

Dlouhodobé užívání antidepresiv, v němž mnozí pacienti pokračují několik měsíců nebo dokonce let po dosažení remise, je spojeno se „znepokojivými vedlejšími účinky“, jako jsou sexuální dysfunkce, přibývání na váze a metabolická dysregulace, což by poskytovatelé měli vzít v úvahu při zvažování předepisování SSRI, poznamenala.

„V procesu farmakoterapie si přerušení podávání antidepresiv zaslouží stejnou klinickou pozornost jako zahájení podávání antidepresiv,“ napsala Penninxová.

Do takzvané „studie PANDA“ Lewisové a jejích kolegů byli zařazeni dospělí pacienti ze 179 center primární péče ve čtyřech anglických městech, kteří měli v posledních dvou letech jakoukoli úroveň depresivních příznaků a kteří si nebyli jisti (spolu se svými poskytovateli) potenciálním přínosem užívání antidepresiv. Pozoruhodné je, že někteří účastníci byli rekrutováni prostřednictvím prohlídek klinických záznamů, a nebyli tedy současnými pacienty ani zájemci o léčbu. Zbytek byl doporučen prostřednictvím svých praktických lékařů.

Primárním měřítkem pro depresi byl PHQ-9, pro úzkost bylo použito 7položkové hodnocení generalizované úzkostné poruchy a funkčnost a duševní zdraví byly hodnoceny samy prostřednictvím 12položkového dotazníku Short-Form Health Survey.

Pacientům bylo přiděleno buď 50 mg perorálního sertralinu, nebo placebo podávané denně po dobu jednoho týdne a poté dvakrát denně po dobu až 11 týdnů. Pacienti mohli po šesti týdnech zvýšit dávky na třikrát denně, pokud se poradili se svými lékaři, ačkoli více než 90 % pacientů zůstalo na dávkách 100 mg, uvedl Lewis.

Pacienti byli v průměru ve věku 40 let a 59 % tvořily ženy. V rámci souboru 54 % splňovalo kritéria pro depresi, 46 % kritéria pro úzkost a 30 % splňovalo kritéria pro obojí. Někteří pacienti (15 %) nesplňovali kritéria pro žádný stav. Naprostá většina (80 %) pacientů sama uvedla, že předtím trpěla depresí.

Nebyla zjištěna souvislost mezi výchozí délkou trvání deprese a depresivními příznaky po šesti týdnech (rozdíl 1,08, 95% CI 0,96-1,22, P=0,19) a neexistovaly žádné důkazy naznačující, že by reakce na léčbu byla ovlivněna závažností nebo délkou trvání deprese, ačkoli tyto analýzy neměly dostatečnou statistickou sílu, uvádějí autoři.

Ve skupině s placebem se vyskytly dvě nežádoucí příhody a v rameni se sertralinem tři, z nichž jedna se týkala sebevražedných myšlenek a byla klasifikována jako „pravděpodobně související se studijní medikací“, uvedl Lewis.

Ačkoli použití klinické nejistoty jako vstupního kritéria vytváří populaci podobnou té, která v současné době dostává antidepresiva, je také možné, že pacienti s malým počtem depresivních příznaků méně pravděpodobně reagovali na antidepresiva, což snižovalo účinek léčby, uvedli autoři. Může to také znamenat, že pacienti s těžkou depresí jsou ve studii nedostatečně zastoupeni, dodali. Použili také sebehodnotící opatření pro symptomy duševního zdraví namísto škál hodnocených pozorovatelem, jako je Hamiltonova škála deprese. A konečně, sertralin mohl mít příliš malý účinek na depresi, než aby mohl být ve studii této velikosti zjištěn.