Přední resekce hrudní stěny a zaklínění hrudního těla pro primární nádor hrudní stěny: rekonstrukční technika s biologickými sítěmi a titanovými destičkami

Úvod

Nádory hrudní stěny jsou buď primární, nebo metastatické a jejich malignita dosahuje přibližně 50 % (1). Postižení hrudní stěny primárními plicními nádory je vzácné, vyskytuje se přibližně v 5 % všech primárních plicních nádorů (2). Primární nádory hrudní stěny pocházejí z měkkých tkání, kostí a chrupavek; jejich výskyt je v běžné populaci 2-5 % (3). Celkové pětileté přežití po resekci primárních nádorů hrudní stěny je přibližně šedesátiprocentní; recidiva se vyskytuje až u 50 % pacientů, přičemž pětileté přežití činí 17 % (4).

Diagnostika nádoru hrudní stěny by měla zahrnovat pečlivou anamnézu a vyšetření pacienta, vyšetření počítačovou tomografií (CT), nukleární magnetickou rezonancí (RMN) a pozitronovou emisní tomografií (PET). Předoperační histologická diagnóza by měla být získána pomocí aspirace tenkou jehlou (FNAB) nebo excizní biopsie.

Peri- a pooperační komplikace (především plicní a infekční) po resekcích hrudní stěny se vyskytují u téměř 25 % pacientů, což je důvod, proč se důkladné předoperační vyšetření pacienta, včetně funkčních plicních testů s DLCo a kardiologického vyšetření, velmi doporučuje (5).

V této souvislosti tímto uvádíme naši operační techniku rekonstrukce po přední resekci hrudní stěny a zaklínění hrudního těla pro primární nádor hrudní stěny (chondrosarkom).

Chirurgická technika

Rekonstrukce hrudní stěny může být obzvláště náročná v závislosti na velikosti resekátu, místě a habitu pacienta.

Chirurgická strategie by měla být pečlivě analyzována před operací s ohledem na:

• Nutnost dosažení onkologické radikální resekce (R0);
• Prvním krokem je správná identifikace žebra (žeber) a postižení sterna nádorem pomocí CT vyšetření (někdy není nádor hmatný/viditelný);
• Adekvátní rekonstrukce pomocí vhodných protetických materiálů, jejímž cílem je zabránit herniaci plic, obnovit fyziologickou stabilitu, tuhost a synchronizaci pohybů hrudní stěny souvisejících s dýcháním a chránit vnitřní orgány.

Jako příklad této operační techniky uvádíme případ 74letého pána, který se dostavil na naše oddělení pro bolesti na hrudi. Při vyšetření byla patrná a palpačně prohmatná vystupující léze pravé přední stěny hrudní. Pacient popisoval zvětšení bolesti a velikosti léze během několika týdnů. CT vyšetření potvrdilo přítomnost heteroplastického útvaru (46 × 42 × 43 mm3) zasahujícího 4. a 5. žebro směrem dopředu (obr. 1). Byla provedena FNAB pod ultrazvukovou kontrolou a stanovena konečná diagnóza smíšeného chondrosarkomu. Útvar byl PET pozitivní s SUV max. 7. RMN prokázala rozměrový nárůst (54 × 51 × 53 mm3) tumoru, přičemž útvar byl velmi blízko těla sterna (obr. 1). Byla uvedena indikace k operaci. Obvykle je u těchto lézí preferován chirurgický přístup z přední torakotomie s kožním řezem prodlouženým kutánně na midsternální linii (obr. 2). Resekce hrudní stěny (žebra III, IV a V) byla provedena en-bloc s klínem sternálního těla, aby byly zachovány bezpečné okraje od léze (obrázek 3). Rekonstrukce byla provedena „sendvičovou technikou“, a to ukotvením tří titanových destiček k resekovaným žebrům a sternálnímu tělu mezi dvě vrstvy biologických sítí, jednu pod destičkami – k rekonstrukci endotorakální dutiny a k zabránění herniace plic a k ochraně vnitřních orgánů – a jednu nad nimi, k rekonstrukci svalové roviny (obrázek 4). Byla provedena excize kůže a podkoží v místě biopsie (FNAB) ve tvaru diamantu (pozitivní na nádorovou infiltraci) (obrázek 4). Hrudní drén byl odstraněn 2. pooperační den (Obrázek 5).

Obrázek 1 CT a MRI zobrazující chondrosarkom pravé přední stěny hrudní, v blízkosti hrudního těla.

Obrázek 2 Chirurgický přístup – rekonstrukce CT. Šipka označuje lézi.

Obrázek 3 Resekce chondrosarkomu hrudní stěny.

Obrázek 4 Rekonstrukce hrudní stěny. „Sendvičová technika“ – umístění titanových destiček připevněných k žebrům a hrudnímu tělu mezi dvě biologické síťky.

Obrázek 5 Pooperační CXR. Hrudní drén byl odstraněn v POD 2. CXR, rentgenový snímek hrudníku; POD 2, pooperační den 2.

Diskuse

Charakteristika úspěšné rekonstrukce hrudní stěny by měla směřovat k obnovení tuhosti hrudní stěny, zachování plicní mechaniky a k ochraně nitrohrudních orgánů, zamezení paradoxních pohybů hrudní dutiny a případně ke snížení deformity hrudníku (6).

V průběhu let bylo v literatuře popsáno několik rekonstrukčních technik a materiálů. Čtenáři se však jistě shodnou na tom, že neexistuje jediný materiál nebo technika, které by se nejlépe hodily pro všechny rekonstrukce, ale ke každé rekonstrukci je třeba přistupovat se správným materiálem a technikou v závislosti na potřebě a mít na paměti požadavky vyvolané le Rouxem a Shermou od roku 1983 (6). Výběr dostupných materiálů je bohatý a zahrnuje syntetické a biologické síťky, metylmetakrylát, PTFE (GORE-TEX), titanové desky, alograft a homograft (lidské a prasečí bioprotetické materiály), svalové nebo omentální laloky a v poslední době i 3D tištěné protézy na míru (7,8).

Při rekonstrukci resekátů přední hrudní stěny s postižením sterna dáváme přednost použití dvou různých protetických materiálů, biologické síťky (XCM Biologic Tissue Matrix™) a titanových desek (MatrixRIB™). Přístup k rekonstrukci pomocí dvou různých protetických materiálů je třeba dobře zvážit, protože v případě infekce je potřeba oba protetické materiály odstranit. Někteří autoři totiž uvádějí míru infekce syntetických síťek zahrnující 10 až 25 % s nutností jejich odstranění k vyřešení infekce (9). Biologická tkáňová matrice XCM™ je biologická sterilní nezesíťovaná trojrozměrná matrice, získaná z prasečí dermis. Tato síťka je ošetřena procesem, který dezinfikuje tkáň, inaktivuje viry a stále poskytuje buněčnou reepitelizaci, zachovává většinu přirozených mimobuněčných složek matrix a minimalizuje poškození architektury tkáně. Vlastnosti této síťky souhlasí s jejím bezpečným použitím s druhým protetickým materiálem (titanové desky), lze ji snadno přesně tvarovat a poskytuje dobré zpevnění nad defektem díky své rovnoměrné pevnosti v tahu; také vytváří ideální podklad, který zabraňuje herniaci a poškození plic a chrání ostatní vnitřní orgány.

Fyziologická mechanika dýchání, která se vytváří prostřednictvím systému plíce-hrudník (compliance/elastance), je zajištěna, pokud jsou plíce i hrudní stěna neporušené. Hrudní koš, tvořený žebry, která jsou vpředu svými kostními chrupavkami ukotvena k hrudní kosti a vzadu k hrudním obratlům, je tuhý, ale plastický systém, který zásadně přispívá ke stabilitě a synchronizaci dýchání.

Velké defekty narušující integritu hrudního koše vážně mění dechovou mechaniku (paradoxní dýchání), způsobují dechovou tíseň a nestabilitu pacienta.

Z tohoto důvodu je důležité obnovit jeho integritu a znovu vytvořit původní tuhost a stabilitu pomocí destiček upevněných přes okraje resekovaných žeber a samotného hrudního těla.

Pro naše rekonstrukce dáváme přednost fixačnímu systému MatrixRIB™; jedná se o předkonturované titanové destičky, které se po minimální modelaci podle profilu žeber připevní k okrajům resekovaných žeber pomocí šroubů a obnoví anatomický a fyziologický vzhled hrudního koše.

Zamykací šrouby namísto fixační tyče s klipy žeber jsou podle našeho názoru vhodnější, protože: (I) jsou pravděpodobně pooperačně lépe snášeny z důvodu menší bolesti způsobené menším napětím kostního svazku a (II) jsou náchylnější k menšímu počtu pooperačních dislokací/zlomů (7,10).

Jak je vidět na videozáznamech našeho případu (obr. 6,7), vzhledem ke špatnému tkáňovému habitu pacienta jsme implantovali a fixovali k extrathorakálním měkkým tkáním a velkému prsnímu svalu (dříve odpojenému od hrudního koše) přes titanové tyče druhou tvarovanou síťku XCM Biologic Tissue Matrix™ („sendvičová technika“).

Obrázek 6 Resekce a resekce sternálního klínu – část I (11). Obvykle je u těchto lézí preferován chirurgický přístup z přední torakotomie s kožním řezem prodlouženým kutánně na midsternální linii (obr. 1). Aby bylo dosaženo radikální resekce (R0), měla by být žebra nad a pod postiženými žebry resekována en-bloc. Pektorální svaly, pokud nejsou zasaženy nádorem, se vypreparují a vyzdvihnou, aby se zpřístupnil hrudní koš. Žebra se pak připraví k resekci tak, že se nejprve skarifikuje periost nezasažených žeber pomocí periostálních elevátorů. Resekce se provádí kostotomem (Liston), který začíná laterálně, přičemž se zachovává bezpečný okraj alespoň 2 cm od nádoru. Poté se en-bloc masa s resekovanými žebry elevuje mediálně, aby se zpřístupnila hrudní kost a ověřila se případná infiltrace plic. Pozornost je třeba věnovat prsním cévám, které by měly být před resekcí podvázány. Poté se provede zaklínění sternálního těla pomocí sternální i oscilační pily, přičemž oscilační pila umožňuje přesnější sternotomii. Bezpečný okraj sternální resekce je povinný. K potvrzení volnosti okraje může pomoci zmražený řez měkkými tkáněmi. Před zahájením rekonstrukce je třeba provést přesnou hemostázu a zavést hrudní drén. Dostupné online: http://www.asvide.com/watch/33047

Obrázek 7 Resekce a rekonstrukce sternálního klínu – část II (12). Biologická síťka (XCM Biologic Tissue Matrix™) je přišita k parietální pleuře a k endotorakální fascii (dolní okraj resekovaných žeber), v ideálním případě rekonstruuje endotorakální rovinu, aby se uzavřela pleurální dutina, zabránilo se herniaci plic a jejich možnému poškození jejich třením/škrábáním na ploténky. Rekonstrukce hrudní stěny se pak provádí modelováním předkonturovaných titanových destiček tak, aby odpovídaly původnímu profilu žeber (fixační systém MatrixRIB™), a jejich zajištěním šrouby na žebra a hrudní tělo, čímž se zajistí tuhost, stabilita hrudní stěny a zabrání se paradoxním pohybům. Zejména u rozsáhlých resekcí přední hrudní stěny a/nebo u štíhlých pacientů je vhodné použít další biologickou síťku k rekonstrukci svalové roviny a fascie nad destičkami, jak je uvedeno na videu. V místě FNAB je velmi doporučována kosočtvercová excize kůže a podkožních tkání. Dostupné online: http://www.asvide.com/watch/33048

Bez ohledu na techniku použitou k vytvoření stability skeletu je povinné úplné tkáňové krytí protézy, a to pomocí přímé sutury, kožních štěpů, lokálních postupujících laloků, pediklovaných myokutánních laloků nebo volných laloků (13).

Poděkování

Žádné.

Poznámka pod čarou

Konflikty zájmů: Autoři nemají žádné střety zájmů, které by museli oznámit.

Etické prohlášení: Autoři odpovídají za všechny aspekty práce při zajištění toho, aby otázky týkající se přesnosti nebo integrity jakékoli části práce byly náležitě prošetřeny a vyřešeny. Od pacienta byl získán písemný informovaný souhlas se zveřejněním tohoto rukopisu a všech doprovodných obrázků.

1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatický nemalobuněčný karcinom plic: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, et al. Primary lung tumors invading the chest wall. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
3. Shah AA, D’Amico TA. Primární nádory hrudní stěny. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
6. le Roux BT, Shama DM. Resekce nádorů hrudní stěny. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. Aplikace technologie 3D tisku při resekci nádorů hrudní stěny a rekonstrukci hrudní stěny. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Reconstruction of the thoracic wall-long-term follow-up including pulmonary function tests. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N, et al. Disturbingly high fracture rate of STRATOS bars in pectus corrections. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resekce a sternální klín-část I resekce. Asvide 2020;7:003. Dostupné online: http://www.asvide.com/watch/33047
12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resekce a rekonstrukce sternálního klínu-část II. Asvide 2020;7:004. Dostupné online: http://www.asvide.com/watch/33048
13. Seder CW, Rocco G. Rekonstrukce hrudní stěny po rozšířené resekci. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.