Příznaky, lokalizace a prognóza plicní embolie

Úvod

Plicní embolie (PE) je časté onemocnění s roční incidencí 110 případů na 100 000 dospělých,1 která se v posledních letech zvyšuje.1,2 Příznaky mohou být různé, od asymptomatických až po obstrukční šok po oběhovém kolapsu.3 Celková mortalita je nejen vysoká, ale také velmi variabilní. V nedávné studii byla celková mortalita 8,65 % po třech měsících.4 Nejčastěji jsou postiženy centrální tepny,5,6 zatímco subsegmentální PE představuje 4-7 % případů.7-9 Řada studií však uvádí postižení subsegmentálních tepen až u 30 % pacientů.9

Klinický význam rozsahu PE je stále diskutabilní a role antikoagulace u pacientů se subsegmentálním postižením je v řadě studií sporná.10,11

Cílem naší studie bylo popsat klinické údaje pacientů s PE v naší nemocnici a analyzovat jejich prognózu v závislosti na rozsahu onemocnění.

Metody

V období od ledna 2005 do prosince 2010 jsme provedli retrospektivní studii všech pacientů starších 18 let s potvrzenou diagnózou PE12 na CT vyšetření hrudníku v nemocničním komplexu Pontevedra ve Španělsku. Sledování bylo ukončeno 31. ledna 2012, což je termín přežití. Minimální doba sledování tedy byla 14 měsíců. Pro výběr pacientů byly použity administrativní údaje z kódovaných nemocničních propuštění. Pacienti s neúplnými údaji a/nebo diagnózou stanovenou jinými metodami než CT hrudníku byli z původního vzorku 470 pacientů vyloučeni. Do studie tak bylo zahrnuto 313 případů.

Byly analyzovány následující údaje:

• Osobní údaje: věk, pohlaví, aktivní kouření a obezita (body mass index >30).

• Klinické údaje, fyzikální vyšetření a další testy: nedávná operace, anestezie, úraz, rakovina, dlouhodobé cestování a/nebo imobilizace; paralýza dolních končetin; zavedení centrálního katétru, trombofilie nebo antifosfolipidový syndrom; předchozí žilní tromboembolická nemoc (VTE); křečové žíly dolních končetin; těhotenství, antikoncepce nebo hormonální léčba. Tachypnoe, krepitační rána, známky DVT dolních končetin; vitální funkce, systolická hypotenze (SBP

100mmHg), diastolická hypotenze (DBP60mmHg) a tachykardie (srdeční frekvence>100).13,14 Analýza arteriálních krevních plynů, hemoglobin, hematokrit, počet krevních destiček, leukocytóza, neutrofilie, glukóza, urea, kreatinin, sodík, draslík a fibrinogen, stratifikované jako normální nebo abnormální podle laboratorních referenčních hodnot v naší nemocnici. Hladiny D-dimerů byly stanoveny pomocí vysoce citlivé turbidimetrické imunoanalýzy. Hladiny D-dimerů vyšší než 500 ng/ml byly považovány za patologické. Funkce ledvin byla považována za normální při glomerulární filtraci podle zkrácené rovnice MDRD nad 60 ml/min/1,73 m2.15 Elektrokardiografické a zobrazovací nálezy: prostý snímek hrudníku; echo-Doppler dolních končetin (kompletní nebo distální) byl proveden podle uvážení radiologa na základě klinického obrazu pacienta. PE byly shromážděny a klasifikovány do tří skupin pomocí CT hrudníku: centrální (hlavní kmen, pravá nebo levá plicní tepna, střední tepny nebo lobární tepny), segmentální a subsegmentální. Lokalizace trombu byla určena podle největší postižené tepny. Komorbidita měřená pomocí Charlsonova indexu (CCI), rozdělená do kategorií „0“, „1-2“ a „≥3“.16

Statistická analýza

Údaje o kategoriálních proměnných jsou prezentovány jako četnosti (procenta); údaje o spojitých proměnných jsou prezentovány jako mediány a mezikvartilové rozsahy.

K porovnání kategoriálních proměnných byly použity Fisherův přesný test a Chí-kvadrát test. Mezi skupinami byly spojité proměnné porovnávány pomocí ANOVA nebo Kruskal-Wallisova testu s nenormálním rozdělením.

Křivky přežití a zvýšení pravděpodobnosti úmrtí byly vypočteny pomocí Kaplan-Meierova testu, respektive Coxovy regrese. Rozdíly byly považovány za významné při p

0,05. Data byla analyzována pomocí programu SPSS 15 for Windows. výsledky

Studie zahrnovala 313 pacientů s PE; 56 % tvořily ženy a medián věku byl 70 let (interkvartilové rozpětí 53-78 let). Centrální PE tvořila 68 % případů; segmentální a subsegmentální PE 25 % a 7 %. Pacienti se subsegmentální PE byli mladší, měli nižší komorbidity a u žádného z nich nebyla přítomna proximální DVT (tab. 1). Pacienti ve skupině subsegmentální PE zahrnovali 10 (45 %) pacientů s jednou PE a 12 (55 %) pacientů s vícečetnou PE.

Co se týče symptomů, u pacientů s centrální PE se nejčastěji vyskytuje dušnost a u segmentální a subsegmentální PE také bolest (tab. 1). Komorbidity měřené pomocí CCI byly přítomny v 78 % případů a byly častější u centrální PE (tab. 1). U 22 % pacientů bylo před PE diagnostikováno nádorové onemocnění (údaje nejsou uvedeny). Pokud jde o přítomnost rizikových faktorů a klinickou pravděpodobnost PE podle Wellsova a Ženevského skóre, nebyly zjištěny žádné rozdíly v rozsahu onemocnění (tab. 1). Co se týče dalších vyšetření, pacienti s postižením centrální tepny vykazovali významně vyšší hodnoty D-dimerů a hůře si vedli při analýze krevních plynů. V žádném z ostatních parametrů nebyl zjištěn významný rozdíl (tabulka 2). Všichni pacienti byli hospitalizováni a léčeni antikoagulancii.

Třicetidenní mortalita byla 7 %, na PE připadala v 3,5 % případů. Pacienti se subsegmentální PE vykazovali významně vyšší míru přežití jak po 30 dnech, tak na konci sledování (obr. 1). Nebyl pozorován žádný rozdíl v příčině úmrtí v závislosti na rozsahu PE (obr. 2). Faktory, které nezávisle souvisely s vyšší pravděpodobností úmrtí, byly diagnóza rakoviny a vyšší komorbidita měřená pomocí Charlsonova indexu (tab. 3).

Obr. 1. V případě PE se jednalo o vyšší pravděpodobnost úmrtí.

Celkové míry přežití a rozšíření PE.

(0,1MB).

Obrázek č. 2.

Příčiny úmrtí a rozšíření PE.

(0,09MB).

Diskuse

Prevalence subsegmentální PE byla 7 %, podobně jako uvádějí jiní autoři.5 Z hlediska rozsahu onemocnění nebyl zjištěn významný rozdíl mezi pohlavími, nicméně podíl žen je v našem souboru mírně vyšší. Věk pacientů se subsegmentální PE byl nižší než u pacientů s centrální a segmentální PE. Tento rozdíl by mohl souviset s hyperkoagulací a změnami cévního endotelu, které přicházejí se stárnutím19: ty by mohly usnadnit rozsah trombů u starších pacientů, zejména s ohledem na to, že nebyl zjištěn žádný věkový rozdíl v prevalenci rizikových faktorů PE.

Přestože jsou příznaky PE nespecifické a projevy jsou u dospělých obvykle podobné, zjistili jsme bolest na hrudi u mladších pacientů a pozitivní souvislost mezi věkem a dušností.19 V naší studii byla nejčastěji uváděna bolest na hrudi u mladších pacientů s periferní PE a dušnost u starších pacientů s centrální PE a vyšší mírou hypoxie. Obecně se dušnost vyskytovala méně často u pacientů se subsegmentální PE.10 Ti dosahovali lepších výsledků při analýze krevních plynů a měli celkově méně závažný klinický obraz,20 včetně nižšího výskytu proximální DVT.5,10

Hladina D-dimerů u pacientů s PE zřejmě souvisí s velikostí trombu, souvisí se závažností PE a má hodnotu jako prognostický marker.21 Zjistili jsme nižší sérové hladiny u pacientů se subsegmentální PE, kteří měli benignější klinický obraz a lepší střednědobý výsledek. Vyšetření D-dimerů však bylo provedeno pouze u 30 % případů. Naše výsledky tedy nejsou jednoznačné.

V naší studii byla 30denní mortalita vyšší než v jiných studiích,22 i když podíl úmrtí v souvislosti s PE byl podobný.4 Žádný z pacientů nezemřel v důsledku subsegmentální PE. Rozdíly v mortalitě mohly být způsobeny různými příčinami: průměrný věk našich pacientů je vyšší, mnozí mají doprovodná chronická onemocnění, která mohou podmínit špatný výsledek PE, a také počet úmrtí na komorbidity je vysoký. Ve skutečnosti je nejdůležitějším určujícím faktorem mortality komorbidita, zejména nádorové onemocnění. Pacienti s nádorovým onemocněním a PE mají nejen špatnou, ale i horší prognózu než pacienti pouze s nádorovým onemocněním nebo PE.23 Příznaky PE mohou být zaměněny za příznaky při exacerbacích předchozích kardiopulmonálních onemocnění,24 což vede k opožděné diagnostice a léčbě, horší prognóze a vyšší úmrtnosti. U starších pacientů je situace složitější, mohou mít vyšší komorbiditu a opožděnou diagnózu24; komorbidita byla rovněž navržena jako rizikový faktor PE u těchto pacientů.25,26

Klinický význam subsegmentální PE není znám. Může však mít klinický význam a dlouhodobé důsledky u pacientů s nízkou kardiopulmonální rezervou.2 Obvykle má nízkou mortalitu2,27 a dobrou prognózu.5,28 Řada autorů proto předpokládá, že někteří pacienti nebudou vyžadovat antikoagulační léčbu.29,30

Naše údaje naznačují, že pacienti se subsegmentální PE se klinicky do značné míry liší od pacientů s proximálnější PE. Prognóza je ovlivněna spíše přítomností doprovodných poruch než rozsahem onemocnění.

Etická sděleníOchrana lidských a zvířecích subjektů

Autoři prohlašují, že použité postupy byly v souladu s předpisy příslušné etické komise pro klinický výzkum a s předpisy Etického kodexu Světové lékařské asociace (Helsinská deklarace).

Důvěrnost údajů

Autoři prohlašují, že postupovali podle protokolů svého pracoviště o zveřejňování údajů o pacientech a že všichni pacienti zařazení do studie obdrželi dostatečné informace a dali písemný informovaný souhlas s účastí ve studii.

Právo na soukromí a informovaný souhlas.