Případ oboustranného otoku rukou u staršího muže

Vijay Joshi, Anna Green a Jane Griffin

Citujte tento článek jako: BJMP 2009:2(1) 44-45
Stáhnout PDF

Starší pacienti, kteří se prezentují muskuloskeletálními symptomy, jako jsou bolestivé, oteklé nebo ztuhlé klouby, jsou pro lékaře nároční. Často se setkáváme s osteoartrózou, krystalickými artropatiemi, spondyloartropatiemi a vzácně se séropozitivní artritidou. RS3PE upozorňuje na odlišné zánětlivé onemocnění postihující tenosynovium šlach rukou s charakteristickým projevem. Tento případ podrobně popisuje takovou prezentaci a jeho cílem je zvýšit informovanost praktických lékařů.

Popis případu:

Po pádu doma se dostavil 83letý muž s anamnézou chronických bércových vředů a špatnou pohyblivostí. Při přijetí si rovněž stěžoval na šest až osm týdnů trvající oboustranné otoky rukou. Ten vznikl náhle, zpočátku na pravé ruce a postupně progredoval až do doby přijetí, kdy se stal nápadným na hřbetě obou rukou. Obě ruce byly zpočátku citlivé, ale v klidu nebolestivé a kvůli otoku omezené v pohybu. V poslední době zaznamenal také mírnou ztuhlost při nečinnosti v kolenou a ramenou, V anamnéze neměl žádné předchozí muskuloskeletální potíže, žádnou kožní vyrážku ani úraz rukou.

Při prohlídce rukou byl zjištěn oboustranný, symetrický otok, který zahrnoval všechny prsty a byl výraznější na dorzu. Při palpaci byl na dorzu patrný jamkový otok bez známek synovitidy nebo deformity kloubu (obr. 1 a 2).

Při pohybu byla omezena flexe a opozice prstů, síla stisku byla snížena.

Nebyla zjištěna svalová slabost ani bolestivost opasku. Na obou chodidlech byl patrný jamkový otok s kompresivní bandáží horní části lýtka. Ten byl chronický a pravděpodobně se jednalo o sekundární příčinu periferní cévní insuficience.

Obr. 1:Oteklé ruce

Obr. 2: Dorzální pitting edém

Krevní testy při tomto přijetí prokázaly normocytární anémii s nízkou hladinou vitaminu B12, ale normální hladinou feritinu. Rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) byla zvýšena na 100 mm/hod a počáteční hodnota C-reaktivního proteinu (CRP) na 55 mg/l. Antijaderné protilátky (ANA) a revmatoidní faktor byly negativní. Rentgenové snímky rukou odhalily mírnou osteoartrózu bez známek kostních erozí. Počítačová tomografie (CT) hrudníku a břicha neprokázala žádné známky malignity.

Vzhledem ke klinickému obrazu a séronegativitě byla zvažována diagnóza peritendinózní revmatoidní artritidy. Po úvodním podání parenterálního kortikosteroidu mu byla zahájena léčba nízkou dávkou perorálních steroidů. Po zahájení podávání steroidů došlo k dramatickému ústupu otoků rukou, a to během jednoho týdne (obr. 3),

Obr. 3: Reakce na steroidy

Diskuze k případu

Syndrom rezultující séronegativní symetrické synovitidy s pittingovým edémem (RS3PE) byl poprvé popsán McCartym a spol. v roce 1985 1 . V Evropě je označován také jako peritendinózní revmatoidní artritida

Postihuje převážně starší muže, a přestože není výjimečně vzácný, neexistuje jasná dokumentace výskytu tohoto stavu (2).

Syndrom je podskupinou symetrické polyartritidy charakterizované

1. Bilaterálním pittingovým edémem obou rukou

2. Náhlým nástupem polyartritidy (Několik případů uvádí, že pacienti byli schopni uvést čas do hodiny, kdy k tomu došlo.1)

3. Věk >50 let

4. Přítomnost revmatoidního faktoru (séronegativita).

Další znaky zahrnují symetrickou distální synovitidu a tenosynovitidu postihující synoviální pouzdra šlach flexorů a extenzorů rukou a/nebo nohou bez průkazu kloubních erozí. 2. Kloubní erozivita. Dramaticky reaguje na kortikosteroidy s dlouhodobou remisí po jejich vysazení, což naznačuje benigní prognózu.

Ačkoli je obecně považován za charakteristický benigní syndrom s dobrými výsledky, bylo publikováno několik studií spojujících RS3PE s různými revmatickými onemocněními, jako jsou spondyloatropatie, psoriáza (HLA asociace), polymyalgia rheumatica a temporální arteritida. 3 Může se také jednat o paraneoplastický projev hematologických nebo solidních malignit 4 (např. nádory prostaty, rekta, žaludku a vaječníků) spojený se syntézou interleukinu, IL-6. Přehled těchto případů naznačuje, že RS3PE spojený s neoplazií je spojen se špatnou odpovědí na léčbu steroidy. 4

Ačkoli vyšetření magnetickou rezonancí nabízí nejlepší zobrazovací techniku k diagnostice tohoto stavu, RS3PE je klinická diagnóza. Snímky obvykle prokazují tenosynovitidu extenzorových šlach, o níž se předpokládá, že způsobuje edém, který je pro tento syndrom charakteristický.3 MRIsnímky jsou cenné pro vyloučení jiných kostních patologií, jako je osteomyelitida,. Alternativní zobrazovací technikou pro identifikaci tenosynovitidy extenzorů je ultrasonografie. 5

Léčba obvykle zahrnuje steroidy, ale v některých případech může pacient reagovat na NSAID nebo léčbu zlatem

1. McCarty DJ, ODuffy JD, Pearson L, Hunter JB. Remitující séronegativní symetrická synovitida s pitting edémem. Syndrom RS3PE. JAMA 1985 254(19):2763-7

2. Mehmet Sayarlioglu Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema (RS3PE) Syndrome and Malignancy. Eur J Gen Med 2004; 1(2): 3-5.

3. Oliveri I, Salvarani C,Cantini F. Remitting distal extremity swelling with pitting edema: a distinct syndrome or a clinical feature of different inflammatory rheumatic diseases.J.Rheumatol 1997;24:249-52

4. Sibilia J, Friess S, Schaeverbeke T et al. Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE): a form of paraneoplastic polyarthritis? J Rheumatol 1999;26:115-20

5. Agarwal et al . Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema (RS3PE) syndrome: ultrasonografie jako diagnostický nástroj. Klinická revmatologie. Volume 25, Number 5/October 2005

Výše uvedený článek je licencován pod licencí Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

.