od Thomase Armstronga, Ph.D.

(Poprvé publikováno v časopise Phi Delta Kappan, únor 1996)

Před několika lety jsem pracoval pro organizaci, která pomáhala učitelům při využívání umění ve třídách. Sídlili jsme ve velkém skladišti v Cambridgi ve státě Massachusetts a několik dětí z okolní chudší dělnické čtvrti nám dobrovolně pomáhalo s rutinními pracemi. Vzpomínám si na jedno dítě, Eddieho, devítiletého Afroameričana s velkou vitalitou a energií, který byl obzvláště cenný při pomoci s mnoha úkoly. Tyto práce zahrnovaly objíždění města s dospělým vedoucím, vyhledávání recyklovaných materiálů, které by učitelé mohli využít při tvorbě uměleckých programů, a jejich následné uspořádání a dokonce i testování v terénu v ústředí. V kontextu této umělecké organizace byl Eddie rozhodně přínosem.

Několik měsíců po této zkušenosti jsem se zapojil do speciálního programu prostřednictvím Lesley College v Cambridge, kde jsem získával magisterský titul ve speciální pedagogice. Tento projekt zahrnoval studium speciálních vzdělávacích programů určených na pomoc studentům, kteří měli problémy s učením nebo chováním v běžných třídách v několika školních obvodech v oblasti Bostonu. Při jedné návštěvě cambridgeské školní poradny jsem nečekaně narazil na Eddieho. Eddie byl v této třídě skutečným problémem. Nedokázal zůstat sedět na svém místě, potuloval se po třídě, mluvil z cesty a v podstatě znepříjemňoval učiteli život. Eddie vypadal jako ryba na suchu. V kontextu speciálního vzdělávacího programu této školy byl Eddie vším možným, jen ne přínosem. Při zpětném pohledu se zdálo, že odpovídá definici dítěte s poruchou pozornosti (ADD).

Za posledních 15 let se ADD z nemoci známé jen několika výzkumníkům v oblasti kognitivních funkcí a speciálním pedagogům stala celonárodním fenoménem. Knihy na toto téma zaplavily trh, stejně jako speciální hodnocení, výukové programy, internátní školy, skupiny na obranu rodičů, klinické služby a léky na léčbu této „poruchy“. (Podle Úřadu pro kontrolu léčiv vzrostla výroba Ritalinu neboli hydrochloridu methylfenidátu – nejběžnějšího léku používaného k léčbě ADD – za poslední čtyři roky o 450 %.“) Tato porucha má jako samostatný medicínský problém solidní podporu ministerstva školství, Americké psychiatrické asociace a mnoha dalších agentur.

Znepokojuje mě rychlost, s jakou veřejnost i odborná veřejnost ADD přijaly. Když si vzpomenu na svou zkušenost s Eddiem a na rozdíl, který existoval mezi Eddiem v umělecké organizaci a Eddiem ve speciální třídě, přemýšlím, zda tato „porucha“ vůbec existuje v dítěti, nebo zda, správněji řečeno, existuje ve vztazích, které jsou přítomny mezi dítětem a jeho okolím. Na rozdíl od jiných zdravotních poruch, jako je cukrovka nebo zápal plic, je to porucha, která se objeví v jednom prostředí, aby v jiném zmizela. Jedna lékařka, matka dítěte označeného jako ADD, mi před nedávnem napsala o své frustraci z této protetické diagnózy: „Začala jsem lidem zdůrazňovat, že moje dítě je schopno dlouhého soustředění, když se dívá na své oblíbené sci-fi video nebo zkoumá vnitřní fungování zámku s kolíčkem. Všimla jsem si, že další rok definice uvádí, že některé děti s ADD jsou za určitých specifických okolností schopny normální pozornosti. Puf. Několik tisíc dalších dětí okamžitě spadá do definice.“

Ve skutečnosti existují podstatné důkazy o tom, že děti označené jako ADD nevykazují příznaky této poruchy v několika různých kontextech reálného života. Za prvé, až 80 % z nich v ordinaci lékaře nevypadá, že by trpělo ADD. Zdá se, že se normálně chovají i v jiných neznámých prostředích, kde dochází k interakci jeden na jednoho s dospělým (a to zejména tehdy, když je tímto dospělým náhodou jejich otec). Za druhé, zdá se, že jsou k nerozeznání od takzvaných normálních dětí, když jsou ve třídě nebo v jiném vzdělávacím prostředí, kde si děti mohou samy vybírat vzdělávací aktivity a samy se v nich pohybovat. Zatřetí se zdá, že podávají zcela normální výkon, když jsou placeni za specifické činnosti určené k hodnocení pozornosti. Za čtvrté, a to je možná nejpodstatnější, děti označené jako ADD se chovají a věnují se zcela normálně činnostem, které je zajímají, které jsou pro ně něčím nové nebo které zahrnují vysokou míru stimulace. A konečně, až 70 % těchto dětí dosáhne dospělosti jen proto, aby zjistilo, že ADD zřejmě prostě zmizela.

Je tedy pochopitelné, že údaje o prevalenci ADD se značně liší – mnohem více než údaj 3 až 5 %, který populární knihy a články používají jako standard. Jak upozorňuje Russell Barkley ve své klasické práci o poruchách pozornosti Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment (Příručka pro diagnostiku a léčbu), údaj 3 až 5 % „závisí na tom, jak se rozhodneme definovat ADHD, na zkoumané populaci, na geografické lokalitě průzkumu a dokonce i na míře shody požadované mezi rodiči, učiteli a odborníky….. Odhady se pohybují mezi 1 a 20 %.“ Ve skutečnosti odhady kolísají ještě více, než naznačuje Barkley. V jednom epidemiologickém průzkumu provedeném v Anglii byly pouze dvě děti z 2199 diagnostikovány jako hyperaktivní (,09 %).“ Naopak v Izraeli bylo 28 % dětí hodnoceno učiteli jako hyperaktivní.“ A v dřívější studii provedené v USA učitelé hodnotili 49,7 % chlapců jako neklidné, 43,5 % chlapců jako chlapce s „krátkou dobou pozornosti“ a 43,5 % chlapců jako „nepozorné k tomu, co říkají ostatní“.

Hra na hodnocení

Tyto divoce se lišící statistiky zpochybňují hodnocení, která se používají k rozhodování o tom, kdo má diagnózu ADD a kdo ne. Mezi nejčastěji používané nástroje k tomuto účelu patří škály hodnocení chování. Jedná se obvykle o kontrolní seznamy sestávající z položek, které se týkají pozornosti a chování dítěte doma nebo ve škole. V jednom z hojně používaných hodnocení jsou učitelé požádáni, aby dítě ohodnotili na škále od I (téměř nikdy) do 5 (téměř vždy), pokud jde o výroky týkající se chování, jako např: „Neklidné (ruce stále zaměstnané)“, „Neklidné (kroutí se na židli)“ a „Sleduje posloupnost pokynů“. Problémem těchto stupnic je, že jsou závislé na subjektivním hodnocení učitelů a rodičů, kteří mohou mít hlubokou a často podvědomou emocionální investici do výsledku. Koneckonců diagnóza ADD může vést k nasazení léků, aby dítě bylo doma poddajné, nebo může mít za následek zařazení do speciální školy, aby se běžný třídní učitel nemusel věnovat výuce problémového dítěte.

Kromě toho, protože tyto stupnice hodnocení chování závisí spíše na názoru než na faktech, neexistují žádná objektivní kritéria, podle kterých by bylo možné rozhodnout, do jaké míry dítě vykazuje příznaky ADD. Jaký je například z hlediska tvrdých dat rozdíl mezi dítětem, které získá 5 bodů za to, že je neposedné, a dítětem, které získá 4 body? Znamená toto skóre, že první dítě je o jeden bod neposednější než druhé? Samozřejmě že ne. Myšlenka přiřadit rysu chování číslo vyvolává další problém, o kterém jsme hovořili výše, a to kontext. Dítě může mít v některých souvislostech (například v době psaní pracovních listů) „neposednost“ na stupni 5 a jindy na stupni 1 (o přestávce, během motivačních činností a v jiných vysoce podnětných částech dne). Kdo má rozhodnout, na základě čeho má být výsledné číslo stanoveno? Pokud učitel přikládá větší význam učení z pracovních sešitů než praktickým činnostem, například stavění z kostek, může být hodnocení vychýleno směrem k akademickým úkolům, přesto by takové hodnocení stěží podalo přesný obraz celkového prožívání dítěte ve škole, natož v životě.

Není tedy překvapivé zjištění, že mezi rodiči, učiteli a odborníky používajícími tyto stupnice hodnocení chování často panuje neshoda v tom, kdo přesně je hyperaktivní nebo s poruchou pozornosti. V jedné studii byly skupiny rodičů, učitelů a lékařů požádány, aby identifikovaly hyperaktivní děti ve vzorku 5 000 dětí ze základních škol. Přibližně 5 % bylo považováno za hyperaktivní alespoň jednou ze skupin, zatímco pouze 1 % bylo považováno za hyperaktivní všemi třemi skupinami.“ V jiné studii využívající známou škálu hodnocení chování se matky a otcové shodli na tom, že jejich děti jsou hyperaktivní, pouze ve 32 % případů a shoda mezi hodnocením rodičů a učitelů byla ještě horší: shodli se pouze ve 13 % případů.“

Tyto škály hodnocení chování implicitně žádají rodiče a učitele, aby porovnali pozornost a chování potenciálního dítěte s ADD s „normálním“ dítětem. To však vyvolává otázku: Co je to normální chování? Jsou normální děti neposedné? Samozřejmě, že ano. Mají normální děti problémy s pozorností? Ano, za určitých okolností. Kdy přesně se tedy z normálního vrtění stane vrtění s ADD a kdy se z normálních potíží s pozorností stanou potíže s ADD?

Těmito otázkami se odborníci v této oblasti dostatečně nezabývali, přesto však zůstávají naléhavými problémy, které vážně podkopávají legitimitu těchto stupnic hodnocení chování. Je zajímavé, že při veškeré pozornosti věnované dětem, které dosahují skóre na horní hranici kontinua hyperaktivity a nesoustředěnosti, prakticky nikdo z oboru nemluví o dětech, které se statisticky musí vyskytovat na opačném konci spektra: o dětech, které jsou příliš soustředěné, příliš poddajné, příliš klidné nebo příliš hypoaktivní. Proč nemáme speciální třídy, léky a léčbu i pro tyto děti?“

Skvělý nový svět bezduchých testů

Dalším diagnostickým nástrojem ADD je test, který dětem zadává speciální „průběžné výkonové úkoly“ (CPT). Tyto úkoly obvykle zahrnují opakující se činnosti, které vyžadují, aby vyšetřovaný zůstal bdělý a pozorný po celou dobu testu. Nejstarší verze těchto úloh byly vyvinuty pro výběr kandidátů na obsluhu radaru během druhé světové války. Jejich použití u dětí v dnešním světě je velmi sporné. Jedním z nejpopulárnějších současných nástrojů CPT je Gordonův diagnostický systém (GDS). Toto orwellovské zařízení se skládá z plastové krabičky s velkým tlačítkem na přední straně a elektronickým displejem nad ním, který bliká řadou náhodných číslic. Dítě má stisknout tlačítko pokaždé, když po číslici „1“ následuje číslice „9“. Krabička pak zaznamenává počet „zásahů“ a „vynechání“, které dítě provedlo. Složitější verze zahrnující více číslic se používají u starších dětí a dospělých.

Kromě toho, že se tento úkol nepodobá ničemu jinému, co budou děti v životě dělat, vytváří GDS „objektivní“ skóre, které je bráno jako důležité měřítko schopnosti dítěte docházet. Ve skutečnosti nám říká pouze to, jak si dítě povede, když se bude věnovat opakující se řadě nesmyslných čísel v bezduchém úkolu. Přesto odborník na ADD Russell Barkley píše, že „je jediným CPT, který má dostatek dostupných důkazů … aby mohl být přijat pro klinickou praxi.“““ V důsledku toho se GDS používá nejen k diagnostice ADD, ale také ke stanovení a úpravě dávek léků u dětí s touto nálepkou.

S používáním jakéhokoli standardizovaného hodnocení k identifikaci dětí s ADD je širší potíž. Většina používaných testů (včetně škál hodnocení chování a průběžných výkonových úloh) se snažila být validována jako indikátory ADD prostřednictvím procesu, který zahrnuje testování skupin dětí, které byly dříve označeny jako ADD, a porovnání jejich výsledků testů s výsledky skupin dětí, které byly posouzeny jako „normální“. Pokud hodnocení prokáže, že dokáže mezi těmito dvěma skupinami významně rozlišit, je pak označováno za platný ukazatel ADD. Je však třeba se ptát, jakým způsobem byla původní skupina dětí s ADD původně identifikována jako ADD. Odpověď by musela vycházet z dřívějšího testu. A jak víme, že tento dřívější test byl platným ukazatelem ADD? Protože byl ověřen pomocí dvou skupin: ADD a normální. Jak víme, že tato skupina dětí s ADD byla skutečně ADD? Prostřednictvím ještě dřívějšího testu… a tak dále, do nekonečna. V tomto řetězci testů není žádný hlavní hybatel; žádný první test pro ADD, který by byl prohlášen za autoreferenční a neomylný. V důsledku toho musí platnost těchto testů zůstat vždy zpochybněna.

Při hledání deficitu

I kdybychom připustili, že takové testy mohou rozlišit děti označené jako ADD od „normálních“ dětí, nejnovější poznatky naznačují, že mezi těmito dvěma skupinami ve skutečnosti žádné významné rozdíly nejsou. Výzkumníci z Nemocnice pro nemocné děti v Torontu například zjistili, že výkony dětí, které byly označeny jako ADD, se v průběhu času nezhoršovaly v souvislém výkonovém úkolu o nic více než výkony skupiny tzv. normálních dětí. Došli k závěru, že tyto „děti s ADD“ zřejmě netrpí jedinečným deficitem trvalé pozornosti.“

V jiné studii, provedené na univerzitě v nizozemském Groningenu, byly dětem předkládány irelevantní informace k úkolu, aby se zjistilo, zda se rozptýlí od svého centrálního zaměření, které spočívalo v identifikaci skupin teček (soustředění na skupiny čtyř teček a ignorování skupin tří nebo pěti teček) na listu papíru. Takzvané hyperaktivní děti se nerozptylovaly o nic více než takzvané normální děti, což vedlo výzkumníky k závěru, že u těchto dětí zřejmě nedochází k deficitu soustředěné pozornosti.“ Jiné studie naznačují, že „děti s ADD“ zřejmě nemají problémy s krátkodobou pamětí ani s jinými faktory, které jsou důležité pro pozornost.“ Kde je tedy deficit pozornosti?“

Model strojů a nemocí

Mýtus ADD je v podstatě paradigma nebo pohled na svět, jehož jádrem jsou určité předpoklady o lidských bytostech“. Bohužel přesvědčení o lidských schopnostech, kterými se paradigma ADD zabývá, nejsou nijak strašně pozitivní. Zdá se, jako by mýtus ADD mlčky podporoval názor, že lidské bytosti fungují do značné míry jako stroje. Z tohoto pohledu představuje ADD něco velmi podobného mechanické poruše. Toto základní přesvědčení se nejzřetelněji projevuje v tom, jak rodiče, učitelé a odborníci vysvětlují dětem s označením ADD jejich problémy. V jedné knize pro děti s názvem Otto se dozvídá o své medicíně jde červené autíčko jménem Otto k mechanikovi poté, co zažívá potíže v autoškole. Mechanik Ottovi říká: „Tvůj motor jede příliš rychle,“ a doporučí mu speciální autolékárničku .

Když jsem se zúčastnila národní konference o ADD, slyšela jsem odborníky, jak dětem vysvětlují ADD podobnými způsoby, včetně přirovnání k letadlům („Tvoje mysl je jako velké tryskové letadlo… máš potíže v kokpitu), autorádiu („Máš potíže s odfiltrováním hluku“) a televizi („Máš potíže s výběrem kanálů“). Tyto zjednodušující metafory jako by naznačovaly, že lidé ve skutečnosti nejsou příliš složité organismy a že stačí najít správný klíč, použít správný benzín nebo si pohrát s příslušnou krabičkou – a vše bude v pořádku. Jsou také jen kousek od urážlivějších mechanických metafor („Váš výtah nejede až do nejvyššího patra“).

Dalším rysem, který mi připadá jako jádro mýtu ADD, je zaměření na nemoc a postižení. Tento způsob myšlení mě obzvláště zaujal, když jsem se účastnil semináře s předním odborníkem na ADD, který svou přednášku zahájil tím, že bude ADD považovat za lékařskou poruchu s vlastní etiologií (příčinami), patogenezí (vývojem), klinickými rysy (příznaky) a epidemiologií (výskytem). Zastánci tohoto názoru hovoří o tom, že ADD „nelze vyléčit“ a že rodiče musí projít „procesem truchlení“, jakmile obdrží „diagnózu“. „Guru ADD Russell Barkley se k tomu nedávno vyjádřil: „I když tyto děti nevypadají jako fyzicky postižené, přesto jsou neurologicky postižené….. Nezapomeňte, že se jedná o postižené dítě.“ V tomto pohledu chybí jakákoli zmínka o potenciálu dítěte nebo jiných projevech zdraví – vlastnostech, které jsou rozhodující pro to, aby dítě dosáhlo v životě úspěchu. Ve skutečnosti literatura o silných stránkách, nadání a schopnostech dětí s označením ADD téměř neexistuje

In Search of the ADD Brain

Přirozeně, aby bylo možné tvrdit, že ADD je nemoc, musí pro ni existovat lékařská nebo biologická příčina. Přesto, stejně jako u všeho ostatního ohledně ADD, si nikdo není přesně jistý, co ji způsobuje. Mezi možné biologické příčiny, které byly navrženy, patří genetické faktory, biochemické abnormality (nerovnováha chemických látek v mozku, jako je serotonin, dopamin a noradrenalin), neurologické poškození, otrava olovem, problémy se štítnou žlázou, prenatální vystavení různým chemickým látkám a opožděná myelinizace „nervových drah v mozku“.“

Při hledání fyzické příčiny dosáhlo hnutí ADD milníku, když v roce 1990 publikoval v časopise New England Journal of Medicine studii Alan Zametkin a jeho kolegové z Národního ústavu duševního zdraví.“ Ukázalo se, že tato studie spojuje hyperaktivitu u dospělých se sníženým metabolismem glukózy (hlavního zdroje energie) v premotorické kůře a horní prefrontální kůře – oblastech mozku, které se podílejí na řízení pozornosti, plánování a motorické činnosti. Jinými slovy, tyto oblasti mozku podle Zametkina nepracovaly tak intenzivně, jak by měly.

Zarmetkinova výzkumu se chopila média a informovala o něm celostátně. Zastánci ADD se této studie chytili jako „důkazu“ lékařského základu ADD. Obrázky zobrazující šíření glukózy „normálním“ mozkem ve srovnání s „hyperaktivním“ mozkem se začaly objevovat v literatuře CH.A.D.D. (Children and Adults with Attention Deficit Disorder) a na sjezdech a setkáních této organizace. Zdálo se, že jedna zastánkyně ADD mluví za mnohé z hnutí ADD, když napsala: „V listopadu 1990 si rodiče dětí s ADD kolektivně oddechli, když Dr. Alan Zametkin vydal zprávu, že hyperaktivita (která úzce souvisí s ADD) je důsledkem nedostatečné rychlosti metabolismu glukózy v mozku. Konečně, komentoval příznivec, máme odpověď skeptikům, kteří to vydávají za spratkovské chování způsobené špatnou výchovou.“

O čem však média neinformovala a komunita ADD nejásala, byla studie Zametkina a dalších, která vyšla o tři roky později v Archives of General Psychiatry. Při pokusu zopakovat studii z roku 1990 s dospívajícími výzkumníci nezjistili žádné významné rozdíly mezi mozky tzv. hyperaktivních jedinců a tzv. normálních jedinců. A při zpětném pohledu ani výsledky první studie nevypadaly příliš dobře. Když se v původní studii z roku 1990 kontrolovalo pohlaví (v hyperaktivní skupině bylo více mužů než v kontrolní skupině), nebyl mezi skupinami žádný významný rozdíl.

Nedávná kritika Zametkinova výzkumu ze strany členů fakulty Nebraské univerzity také poukázala na to, že ze studie není jasné, zda nižší míra glukózy zjištěná v „hyperaktivních mozcích“ je příčinou nebo důsledkem problémů s pozorností. Kritici poukázali na to, že pokud by byly pokusné osoby vyplašeny a poté by se u nich sledovala hladina adrenalinu, byla by hladina adrenalinu pravděpodobně poměrně vysoká. Neřekli bychom však, že tito jedinci trpí adrenalinovou poruchou. Spíše bychom se zaměřili na základní podmínky, které vedly k abnormální hladině adrenalinu. Podobně, i kdyby biochemické rozdíly v tzv. hyperaktivním mozku skutečně existovaly, měli bychom se zabývat nebiologickými faktory, které by mohly některé z těchto rozdílů vysvětlit, včetně stresu, stylu učení a temperamentu.

Stigma ADD

Naneštěstí se zdá, že v odborné komunitě je jen malá ochota vést dialog o realitě poruchy pozornosti; její přítomnost na americké vzdělávací scéně se zdá být hotovou věcí. To je politováníhodné, protože ADD je psychiatrická porucha a miliony dětí i dospělých se vystavují riziku stigmatizace v důsledku používání této nálepky.

V roce 1991, kdy se takové významné vzdělávací organizace jako Národní asociace vzdělávání (NEA), Národní asociace školních psychologů (NASP) a Národní asociace pro podporu barevných (NAACP) úspěšně postavily proti tomu, aby Kongres schválil ADD jako právně postižení, Mluvčí NEA Debra DeLee napsala: „Zavedení nové kategorie založené pouze na charakteristikách chování, jako je hyperaktivita, impulzivita a nepozornost, zvyšuje pravděpodobnost nevhodného označování žáků z rasových, etnických a jazykových menšin.“ A Peg Dawsonová, bývalá prezidentka NASP, zdůraznila: „Nemyslíme si, že šíření nálepek je nejlepší způsob, jak řešit problém ADD. V nejlepším zájmu všech dětí je, abychom přestali vytvářet kategorie vyloučení a začali reagovat na potřeby jednotlivých dětí.“ ADD se přesto nadále prosazuje jako nálepka du jour v americkém školství. Je načase se zastavit, zhodnotit tuto „poruchu“ a rozhodnout, zda skutečně existuje, nebo je spíše projevem potřeby společnosti takovou poruchu mít.“

Více informací naleznete v knize Thomase Armstronga Mýtus dítěte s ADHD, revidované vydání: (Tarcher/Perigee)

Tuto stránku vám přinesl doktor Thomas Armstrong a www.institute4learning.com.

Sledujte mě na Twitteru: @Dr_Armstrong

Přihlaste se k odběru mého blogu

.