V tomto článku se dozvíte, jak jako zdravotní sestra hodnotit hlavu a krk. Toto hodnocení je součástí ošetřovatelského hodnocení hlavy a krku, které musíte provádět na ošetřovatelské škole a v zaměstnání.

Při posuzování hlavy a krku budete posuzovat následující struktury:

  • Hlava
    • zahrnuje- obličej, vlasy, oči, nos, ústa, uši, spánkovou tepnu, dutiny, temporomandibulární kloub, lebeční nervy
  • Krk
    • zahrnuje- lymfatické uzliny, krkavice, lebeční nervy, štítná žláza, průdušnice

Video ukázka na téma hodnocení hlavy a krku

Hlava:

Zkontrolujte obličej a vlasy:

  • Zkontrolujte celkový vzhled obličeje (jsou oči a uši ve stejné úrovni)?
  • Je hlava přiměřené velikosti vzhledem k tělu?
  • Je obličej symetrický…. žádné poklesnutí obličeje na jedné straně (oči nebo rty). To se může stát při Bellově obrně nebo cévní mozkové příhodě.

hlava až k patě, ošetřovatelské hodnocení, obličej, hlava

  • Je mimika symetrická (žádné mimovolní pohyby)?
  • Jsou nějaké léze?
  • Test lebečního nervu VII…lícního nervu: nechte pacienta pevně zavřít oči, usmát se, zamračit se, nafouknout tvář. Dokáže to udělat s lehkostí?“

Palpujte lebku a prohlédněte vlasy, zda nejsou napadené, vypadané, zda nedošlo k poruše kůže nebo k abnormalitám:

  • Palpujte, zda nejsou na hlavě nějaké útvary nebo vrypy
  • Porucha kůže (zejména na zadní straně hlavy u nepohyblivých pacientů)?
  • Zkontrolujte vlasy, zda nejsou napadeny: vši, alopecia areata (kulaté náhlé lysiny ve skvrnách), névus na pokožce hlavy atd.posouzení od hlavy k patě, ošetřování, vlasy

Palpujte spánkovou tepnu oboustranně

Test kraniálního nervu V…..trigeminální nerv: Tento nerv je zodpovědný za mnoho funkcí a žvýkání je jednou z nich.

  • Nechte pacienta kousnout a nahmatat žvýkací sval a spánkový sval
  • Poté nechte pacienta, aby se pokusil otevřít ústa proti odporu

Palpujte temporomandibulární kloub na mřížkování nebo cvakání: Nechte pacienta otevřít a zavřít ústa a nahmatejte jakýkoli pocit mřížkování nebo cvakání.

Palpujte čelní a čelistní dutiny na citlivost: Pacient bude tlačit, ale neměl by cítit bolest

Oči:

Prohlédněte oči, oční víčka, zornice, skléry a spojivky

  • Jsou oční víčka oteklá?
  • Jsou skléry bílé a lesklé?…ne žluté jako při žloutence

posouzení očí od hlavy až k patě, ošetřování

  • Je spojivka růžová, NE červená a oteklá?“
  • Pátrejte po strabismu a aniskorii:
    • Strabismus:
    • Aniskorie: Jsou zornice stejně velké… nebo je jedna zornice větší než druhá?

anisokorie, strabismus, ošetřovatelství, posuzování

  • Jsou zornice jasné… nejsou zakalené?
    • Normální velikost zornic by měla být 3 až 5 mm a stejná

Testujte kraniální nervy III (okulomotorický), IV (trochleární), VI (abdukční)

  • Nechte pacienta sledovat světlo pera jeho pohybem 12-14 palců od obličeje pacienta v šesti kardinálních polích pohledu (začněte ve střední čáře)
    • Sledujte, zda nedochází k nystagmu (mimovolním pohybům oka)
  • Reaguje na světlo?
    • Ztlumte světlo a nechte pacienta dívat se na vzdálený předmět (tím se rozšíří zornice)
    • Sviťte do každého oka ze strany.
      • Všimněte si reakce zornic: Oko, do kterého svítí světlo, by se mělo zúžit (zaznamenejte velikost dilatace a velikost reakce (např.: velikost zornice se zmenší ze 3 na 1 mm) a druhá strana by se měla zúžit také.
    • Akomodace?
      • Sviťte normálně a nechte pacienta dívat se na vzdálený předmět, aby se zornice rozšířily, a pak nechte pacienta dívat se na světlo z pera a pomalu ho přibližujte k pacientovu nosu.
        • Sledujte reakci zornic: Zornice by se měly stáhnout a stejně se pohybovat do kříže.

Jsou-li všechny tyto nálezy normální, můžete dokumentovat PERRLA.

Uši:

Vyšetřete uši na:

  • drenáž (ušní maz) nebo abnormality

topi, ucho, dna, posouzení od hlavy k patě, ošetřování

  • Optejte se pacienta, zda nepociťuje citlivost, a prohmatejte boltec a targus.
  • Palpujte mastoidní výběžek, zda není oteklý nebo citlivý.

Testuje kraniální nerv 8 VIII…vestibulokochleární nerv:

  • Testuje sluch tak, že zacpe jedno ucho a zašeptá dvě slova a nechá pacienta, aby je opakoval zpět. Tento postup zopakujte i u druhého ucha.

Prohlédněte bubínek:

  • Pomocí otoskopu prohlédněte bubínek. Měla by se jevit jako perleťově šedá, průsvitná a být lesklá. Nezapomeňte, že u dospělého: táhněte nahoru a dozadu a u dítěte dolů a dozadu na boltec.
  • Také kužel světla by měl být v poloze 5:00 v pravém uchu a v poloze 7:00 v levém uchu.

tympanální membrána, kužel světla, ošetřování, hodnocení, od hlavy k patě

Nos:

Zkontrolujte nos

  • Symetrický (střední linie, podívejte se na nosní přepážku, zda není vychýlená)
  • Drenáž (zeptejte se pacienta, zda má výtok)
  • Sviťte si tužkovým světlem dovnitř nosu a hledejte případné léze, zarudnutí nebo polypy
  • Poté nechte pacienta zavřít jednu nosní dírku a nechte ho z ní vydechnout a totéž proveďte u druhé…Jsou patentní?

Testujte lebeční nerv I……olfactory nerve: Nechte pacienta zavřít oči a přiložte mu pod nos něco s příjemnou vůní a nechte ho to identifikovat.

Ústa:

Zkontrolujte rty (rty by měly být růžové, NE soumračné nebo modré/kyanotické či popraskané a bez lézí)

Zkontrolujte vnitřek úst:

  • Barva sliznic a dásní by měla být růžová a lesklá. Zuby by měly být bílé a bez kazů. Všimněte si: také případných zlomených nebo uvolněných zubů.

Zkontrolujte jazyk:

  • Měl by být vlhký a růžový (NE suchý nebo popraskaný nebo hovězí červený (zhoubná anémie)
  • Pod jazykem by neměly být žádné léze nebo vředy

Prohlédněte tvrdé a měkké patro a mandle (žádný exsudát na mandlích) a uvula by měla být uprostřed

hlava až k patě, posouzení, ošetřování, ústa

Test lebečního nervu XII….hypoglossální: nechte pacienta vypláznout jazyk a pohybovat jím ze strany na stranu

Test lebečního nervu IX (glosofaryngeální) a X (vagový) nechte pacienta říci „ah“… uvula se posune nahoru (lebeční nerv IX je v pořádku), a pokud pacient může snadno polykat a nemá chrapot při mluvení, lebeční nerv X je v pořádku.

Krční:

Zkontrolujte průdušnici

  • Je uprostřed, jsou na ní nějaké léze, bulky (struma) nebo zvětšené lymfatické uzliny (nechte pacienta natáhnout krk nahoru, abyste k němu měli lepší přístup)

struma, posouzení od hlavy k patě

Testujte lebeční nerv XI….přídatný nerv: Nechte pacienta pohybovat hlavou ze strany na stranu a nahoru a dolů a pokrčit rameny proti odporu.

Zkontrolujte, zda není rozšířená krční žíla

  • Uveďte pacienta do polohy na zádech v úhlu 45 stupňů a nechte ho otočit hlavu na stranu a všimněte si případného rozšíření krční žíly.

Polštářky prstů prohmatejte lymfatické uzliny a zjistěte, zda v nich nejsou bulky, tvrdé uzliny nebo zda nejsou citlivé:

  • Preaurikulární, postaurikulární, týlní, příušní, jugulodiagastrická (tonzilární), submandibulární, submentální, povrchová krční, hluboký krční řetězec, zadní krční, supravclavicular

posouzení zdravotního stavu, nclex, otázka, lymfatické uzliny

Palpujte průdušnici a potvrďte, že je ve střední čáře

Palpujte štítnou žlázu zezadu: Všimněte si uzlin, citlivosti nebo zvětšení… normálně ji nelze nahmatat.

Palpujte krční tepnu (vždy na jedné straně) a ohodnoťte ji (0 až 4+….2+ je normální)

Auskultujte modřiny na krční tepně pomocí BELL stetoskopu (poslouchejte šumivý zvuk, což je bruit)… nechte pacienta, aby se nadechl a vydechl a při poslechu zadržel dech.

Možná vás bude zajímat sledování kompletního posouzení od hlavy k patě.