Neuroanatomie a neurofyziologie související se sexuální dysfunkcí u neurogenních pacientů mužského pohlaví s lézí míchy nebo periferních nervů míchy nebo periferních nervů

Erekce

Úvod

Erekce je výsledkem vysokého parasympatického a nízkého sympatického tonu, který vede k relaxaci buněk hladkého svalstva corpora cavernosa a helikálních penilních arterií. Výsledkem je zvýšený arteriální přítok a zvýšený odpor při odtoku v důsledku tlaku na žíly proti tunica albuginea; v důsledku toho se zvyšuje intrakavernózní tlak (80-100 mg Hg). Jakmile je dosaženo rigidity, přítok se výrazně sníží a rigidita je zachována při nízkém průtoku (3-5 mg/min), dokud se nesníží parasympatický přítok nebo nezvýší ortosympatický tonus.8

Neuroanatomie a fyziologie erekce

Aferentace: Pudendální nerv vede senzorické informace z genitální, perineální, perianální a skrotální kůže do sakrálního provazce (S2-S3-S4) (obr. 1). Skrotum má také vyšší (bederní) senzorické inervace: ilioinguinální nerv L1 a genitální větev genitofemorálního nervu L1-L2. Bez ohledu na to ukazují anatomické disekční studie heterogenitu kožních větví těchto nervů. Klasické schéma distribuce a terminální průběh ilioinguinálního a genitofemorálního nervu odpovídající moderním textovým popisům byly definovány pouze u 20 % kadaverózních pitev.9, 10 Dorzální penilní nerv (pudendální nerv) je zodpovědný za reflexní erekci.11 Poškození pudendálních nervů (tj. Alcockův syndrom) vede k erektilní dysfunkci.12 Při kompletním míšním poranění nad sakrálními centry není možné vyhodnotit senzorickou inervaci pomocí pinpricku, teploty nebo testování vatovým tamponem, protože chybí přenos signálů míchou. Bulbokavernózní reflex zůstává u těchto pacientů neporušený a je klinickým testem, který se provádí k posouzení integrity pudendálního nervu.

Neuroanatomie reflexní a psychogenní erekce, emise a ejakulace u normálního jedince. (1) Pudendální stimulace způsobuje reflexní parasympatickou erekci prostřednictvím aktivace parasympatické dráhy (pánevní nervy a vlákna NANC). (2) Sluchové, zrakové a čichové dráhy, fantazie a sny mohou vyvolat psychogenní parasympatickou erekci (pánevní nervy a vlákna NANC). (3) Úzkost, stres, mozková inhibice mohou erekci potlačit aktivací sympatické dráhy (hypogastrické nervy). (4) Kontrakce=flacidita=adrenergní stimulace, hypogastrický nerv (OS). Relaxace=erekce=žádná stimulace (NANC), Acetylcholin usnadňuje (PS). Erekce závisí na rovnováze mezi stimulací OS a NANC. (5) Emisi zahajuje cholinergní (sekrece) a ukončuje sympatická (kontrakce hrdla močového měchýře, cév, semenných váčků, prostaty, … ). (6) Ejakulace je převážně adrenergní a somatická. Spinální centrum generátoru reflexní ejakulace bylo lokalizováno v torakolumbální oblasti a obsahuje lumbální spinotalamické buňky (LSt-buňky). (7) Některé sakrální inervované svaly, jako jsou levátorové svaly, uretrální a anální zevní svěrače, jsou inervovány jak pudendálními, tak pánevními nervy.

Kromě toho může erekci vyvolat centrální aferentní stimulace (taktilní (z vyšších dermatomů), audiovizuální nebo čichové a psychogenní (fantazie, emoce) podněty), jak je vidět u psychogenní erekce.13 Předpokládá se, že psychogenní erekce je také zodpovědná za udržení erekce během pohlavního styku, což vysvětluje, proč někteří pacienti s poraněním míchy dosahují dobré reflexní erekce, ale mají problémy s udržením erekce.

Eferenty: Jádra parasympatických neuronů jsou lokalizována v sakrální míše(S2-S4). Eferentní impulzy jsou vedeny do corpora cavernosa preganglionárními (dlouhými) pánevními splanchnickými nervy neboli „pánevními nervy“ neboli nervi erigentes a krátkými postganglionárními nervi cavernosi, nazývanými také neadrenergní necholinergní (NANC) vlákna13, 14, 15 (obr. 1). Tato NANC vlákna mají jako neurotransmiter oxid dusnatý (NO), zatímco dlouhá cholinergní vlákna mají jako neurotransmiter acetylcholin. Vlákna NANC mají nejdůležitější úlohu při erekci, zatímco acetylcholin má modulační úlohu tím, že usnadňuje uvolňování NO z vláken NANC a inhibuje uvolňování noradrenalinu ze sympatických vláken. Kromě toho acetylcholin stahuje hladké svalstvo penisu in vitro a erekce je odolná vůči cholinergnímu antagonistovi atropinu. Acetylcholin také usnadňuje uvolňování NO aktivací endoteliálních buněk. Vlákna NANC také uvolňují VIP (vazoaktivní střevní polypeptid), jehož relaxační účinek byl prokázán.15 Kromě periferních zakončení jsou autonomní senzorická vlákna schopna uvolňovat neuropeptidy (například substanci P a peptid související s kalcitoninovým genem), které vykazují vazorelaxační účinky in vitro. Jejich fyziologická role v řízení erekce však dosud nebyla prokázána.14, 16

Jádra ortosympatických neuronů jsou lokalizována v columnae intermediolateralis thorakolumbální míchy (T11-12). Jejich krátká preganglionární vlákna procházejí prevertebrálním sympatickým řetězcem a ganglii; tam dlouhá postganglionární vlákna procházejí hypogastrickým nervem, pánevním plexem a kavernózními nervy do corpora cavernosi, kde inhibují erekci.17, 18 Sympatické postganglionární axony mohou dosáhnout penisu dvěma dalšími cestami. První z nich je paravertebrální sympatický řetězec, který se přes pánevní nerv napojuje na pánevní plexus a poté přes kavernózní nerv na penis. Druhou cestou je paravertebrální sympatický řetězec přes pudendální nerv do penisu.14

Centrální a periferní původ podnětů je zpracován kortikálně a veden přes hypotalamus do torakolumbálních a sakrálních míšních center, kde hypoteticky snižuje ortosympatický, resp. zvyšuje parasympatický tonus. Ani u potkanů nevede oboustranný úsek hypogastrického nebo pánevního nervu k úplné erektilní dysfunkci.19 Nakonec nedošlo ke snížení montážního chování potkanů po úplném přerušení obou hypogastrických nervů a krátkém bezkontaktním vystavení samců receptivním samicím.19, 20 Na druhou stranu pacienti s úplnou lézí sakrální míchy uvádějí psychogenní erekce, zatímco při poškození parasympatických motorických neuronů by již k erekci docházet nemělo.13. V případě, že je poškozeno i pánevní nervové ústrojí, dochází ke snížení erekce, 21 Po úseku pre-gangliových (autonomních) nervů dochází během 4-5 týdnů k rozsáhlému kolaterálnímu prorůstání ze zbytkových pre-gangliových vláken nebo vláken z vyšších či nižších ganglií.22 Tato existence tak rozsáhlé neuroplasticity v prevertebrálních gangliích znamená, že i při úplné destrukci sakrální míchy může existovat určitý „NANC tonus“ a s ním je zachována určitá relaxace (nikoli erekce) kavernózního hladkého svalstva; když přestanou střílet sympatická vlákna, může dojít ke snížení kontrakce kavernózního svalstva. Předpokládá se, že tato supraspinální vazodilatační dráha je sympatická cholinergní dráha, která funguje prostřednictvím cholinergních (NANC) neuronů v pánevním plexu.23 Bylo zjištěno, že sympatická vlákna zaujímají v pánevním plexu synapse s NANC vlákny, což naznačuje další mechanismus, jak mohou mít pacienti se sakrálními lézemi hypoteticky psychogenní erekci. Bez ohledu na skutečnost, že sympatický nervový systém je považován za antierektilní centrum, může tato dráha také usnadňovat erekci po poškození parasympatiku. Dail a spol.24 stimulovali hypogastrický nerv intaktních anestezovaných potkanů a nepozorovali žádné zvýšení kavernózního tlaku. Během 3 dnů po jednostranném přerušení pánevního nervu však stimulace ipsilaterálního hypogastrického nervu způsobila významné zvýšení kavernózního tlaku. To naznačuje plasticitu nervového systému a experiment ukazuje, že u intaktních potkanů s normální funkcí pánevního nervu má hypogastrický nerv malou nebo žádnou roli při podpoře erekce.21, 24 Pozorování Weiheho a spol.25 naznačují způsob autonomní regulace založený na společném uvolňování noradrenalinu a acetylcholinu na parasympatokardiálních, sudomotorických a vybraných vazomotorických neuroefektorových spojeních, který je jedinečný pro periferní nervový systém primátů.

Jak již bylo zmíněno, destrukce sakrálních autonomních center ruší reflexní erekci, ale ne psychogenní erekci. Reziduální dráha erekce pak může být zprostředkována torakolumbálním sympatickým výtokem. U pacientů s lézí nad T9 jsou psychogenní erekce eliminovány, ale reflexní erekce přetrvávají. Zůstává však nejasné, zda se torakolumbální sympatický výtok podílí na psychogenních erekcích u neurálně intaktních mužů.13, 14, 16 Tato ortosympatikem podmíněná erekce byla studována na potkanech: po transekci kavernózních nervů potkanů dochází k udržení erekce žaludu penisu, ale nikoli těla penisu.

Centrální regulace erekce: Centrální regulace erekce není předmětem tohoto článku, ale je shrnuta níže, protože má své klinické využití.13

Katecholaminy v centrální nervové tkáni zvyšují sexuální aktivitu a erekci (L-dopa, amfetaminy, inhibitory monoaminooxidázy) prostřednictvím α-2 receptorů (klonidin způsobuje inhibici, yohimbin vede ke stimulaci). To má klinický význam při léčbě pacientů s Parkinsonovou chorobou.

Dopamin stimuluje sexuální funkce prostřednictvím receptorů D1 a D2. To je klinicky relevantní při léčbě pacientů s Parkinsonovou chorobou. Stimulace dopaminergních neuronů mediální proptické oblasti vede k aktivaci oxcytocinergních neuronů (hypotalamu) a následně k erekci. Erekce je totiž inhibována i antagonisty dopaminu, jako je oxytocin. Prolaktin inhibuje sexuální funkce nepřímo prostřednictvím dopaminergního systému. Stimulace dopaminergního systému (apomorfin) byla s mírným účinkem použita při léčbě erektilní dysfunkce.

Serotonin je obecně neurotransmiterem inhibujícím sexuální funkce v mozku a míše, a tedy i erekci. Nejlépe to ilustrují vedlejší účinky SSRI při léčbě deprese. Účinek však závisí na podtypu serotoninového receptoru. Melatonin stimuluje sexuální funkce nepřímo prostřednictvím serotoninergního systému.

Erektilní reflex: Aferenty jsou pudendální nerv nebo mozek. Kontrakce kavernózního tělesa je adrenergní stimulací a vede k ochabnutí (hypogastrický nerv (OS)). Uvolnění kavernózního tělesa je stimulací NO a vede k erekci (NANC); acetylcholin usnadňuje (PS). Erekce závisí na rovnováze mezi stimulací OS a NANC.

Silná parasympatická stimulace (reflexní erekce a psychogenní erekce) a nízký ortosympatický tonus (psychogenní erekce) způsobují erekci a zahájení emise (viz později kvůli zvýšené sekreci parasympatiku). Se zvyšující se ortosympatickou stimulací je emise dokončena (ortosympatická kontrakce, viz později) a následuje ejakulace (ortosympatická kontrakce, viz později). Při maximální ortosympatické stimulaci dochází k poklesu parasympatického tonu, což vede k detumescenci penisu.

Ejakulace

Úvod

Orgasmus je pozorován u 40-50 % míšních lézí. Jeho výskyt nesouvisí s úrovní léze a je výsledkem mozkového zpracování periferních a centrálních impulzů.26

Kromě snížené latence pro orgasmus7 je o orgasmu u mužů s míšní lézí známo jen málo, diskuse o neuroanatomii je mimo rozsah této publikace.

Ejakulace je vypuzení semene z penisu. Během ejakulace byly v prostatické uretře zjištěny tlaky přesahující 5 metrů tlaku vody.27 Při rytmických kontrakcích pánevních svalů (pro účely tohoto článku definovaných jako „somatická ejakulace“) dojde k okamžikům uvolnění svěrače močové trubice a poté dojde k úniku semene do bulbární močové trubice, jejímu rozšíření a následné uretrobulbokavernózní nebo uretro-genitální reflexní kontrakci a vypuzení semene z penisu.28 Nedávno byl vyvinut model „generátoru míšních vzorů“, který byl rozsáhle testován podle literárních poznatků.29 Je známo, že generátory míšních vzorů jsou zodpovědné za několik ochranných reflexů, jako je polykání a kašel, a dokonale se shodují s rytmickou kontrakcí během ejakulace.30 Závěrem lze říci, že ejakulace má dvě složky, somatickou a autonomní, které jsou pro účely tohoto článku definovány jako „somatická ejakulace“ a „autonomní ejakulace“.29 Noční ejakulace znamená to, co by se dalo nazvat také „psychogenní ejakulace“. Konečně rozeznáváme vibrační ejakulaci a elektroejakulaci, obě se svými specifickými indikacemi.31, 32

Doba ejakulace se u mužů liší v závislosti na vzrušení, zánětu, semenném magnéziu, citlivosti penisu, psychologických faktorech, hormonech (testosteron, oxytocin) a intenzitě perineálních podnětů. Intraindividuální variabilita doby ejakulace je při masturbaci, pohlavním styku a vibrační stimulaci ve standardizovaném prostředí konstantní.33 Pacienti s neurogenním onemocněním většinou trpí anejakulací nebo retrográdní ejakulací, vzácněji opožděnou ejakulací. Pacienti s hyperestezií v oblasti genitálií a pacienti s neúplnou lézí konusové oblasti míchy často trpí předčasnou ejakulací.34

Neuroanatomie a fyziologie emise a ejakulace

Intrinsická kontraktilní aktivita chámovodu: Během perfuzních experimentů je pozorována rytmická kontraktilita chámovodů a kontrakce jsou vyvolány spíše zvyšujícím se tlakem (což znamená také zvýšenou sekrecí) než mechanoreceptory (neurony) nebo aferenty (pudendální nerv, hypogastrický nerv). Kontraktilita se nemění rozřezáním nervů, blokádou α-receptorů, atropinem ani blokádou ganglií, ale odbourává se po perfuzi kyanidu draselného.35

Aferenty: Elektrostimulace a vibrace pudendálního nervu vyvolává ejakulaci a může být zrušena prstencovou anestezií penisu, což způsobí vymizení bulbokavernózního reflexu (obr. 1).6, 36, 37, 38 Oblast vibrační stimulace u neurogenních pacientů nemusí být nutně penis; úspěšná byla také stimulace perinea, suprapubické oblasti a šourku. Obecně se však za nejúčinnější a nejlépe prozkoumanou považuje vibrace penisu.37, 38 Přítomnost bulbokavernózního reflexu je pro výsledek vibrační ejakulace prediktivní.39

Experimenty s virem pseudorabies naznačují, že neexistují žádné aferenty probíhající s pánevními nebo hypogastrickými nervy. Aferenty kavernózních nervů končí v Lissauerově dráze, laterálních a mediálních kolaterálních drahách a těsně dorzálně od parasympatického pre-gangliového jádra (SPN).13 Je také možné, že během normální erekce dochází kromě pánevní dilatace k lokálnímu snížení klidového vazokonstrikčního tonu zprostředkovanému reflexem, který má svou aferentní dráhu v hypogastrickém nervu, a aktivace tohoto reflexu může vyvolat určitou tumescenci i při absenci současné aktivace dilatátoru.40 Alternativně mohou sympatické aferenty v hypogastrickém nervu pouze vyvolat snížení vazokonstrikčního odtoku sympatiku umožňujícího částečnou tumescenci.13, 24, 41, 42

Aferenty z mozku musí existovat a mohly by být zodpovědné například za noční ejakulaci (psychogenní ejakulaci), ale v literatuře nejsou dobře popsány.

Eferenty: Motorické neurony hypogastrických nervů se nacházejí v gangliích prevertebrálního sympatického řetězce (obr. 1).43 Elektrostimulace hypogastrických nervů vede k okamžité emisi a ejakulaci. Účinek se zvyšuje při použití mimetik α-receptorů a nemění se při použití látek blokujících β-receptory. Dvoufázová kontrakční odpověď (tonická = purinergní; fázická = adrenergní) po elektrostimulaci nebyla potvrzena všemi autory. Jiní si všímají, že po elektrostimulaci dochází ke kontrakci proximálních cév, po 5-10 s následuje kontrakce distálních chámovodů.44 Přerušení hypogastrického nervu zcela ruší ejakulaci po elektrostimulaci penisu.43 Elektrostimulace hypogastrického nervu způsobuje také kontrakci hrdla močového měchýře, prostaty, semenných váčků a chámovodů.45. Elektrostimulace penisu se projevuje také kontrakcí semenných váčků a chámovodů, 46, 47

Hypotéza o cholinergní stimulaci (během erekce) je založena na pozorování „acetylcholinesterázou zbarvených vláken“ v chámovodech, semenných váčcích a hrdle močového měchýře.35 Také u spinálně transekovaných potkanů vyvolává podání muskarinu erekci a ejakulaci a usnadňuje reflexy penisu, aniž by bylo prokázáno, že ejakulace jako taková je přímo usnadněna. Elektrostimulace pánevních nervů vede ke zvýšené kontraktilitě chámovodů, kterou lze částečně blokovat atropinem. Přerušení pánevních nervů však neblokuje ejakulaci vyvolanou elektrostimulací dorzálního penilního nervu. Acetylcholin má velmi malý vliv na kontraktilitu chámovodů, hrdla močového měchýře a prostaty. Acetylcholin významně zvyšuje kontraktilitu semenných váčků a cholinergní stimulace zvyšuje sekreční funkci epiteliálních buněk v mužských přídatných žlázách (distální nadvarle, semenné váčky, prostata).47, 48, 49 Semenné váčky dostávají dvojí sympatickou a parasympatickou inervaci. Stimulace dolních splanchnických nervů vyvolává u potkanů kontrakci semenných váčků. Sympatická inervace semenných váčků je spojena s nevaskulární hladkou svalovinou, zatímco parasympatická inervace je spojena se žlázovým epitelem.41 Pokusy na hrdle močového měchýře a prostaty ukazují, že kontrakce hladké svaloviny je adrenergní, a nikoli cholinergní. Předpokládá se tedy, že výše popsané zvýšení kontraktility je sekundární v důsledku zvýšení sekrece.

Adrenergní stimulace (efedrin) je klinicky užitečná u neurogenních pacientů s retrográdní ejakulací.1 Je zřejmá u pacientů s otevřeným hrdlem močového měchýře, ale pomáhá i v případě, že mají hrdlo močového měchýře uzavřené, protože zvýšený tonus hrdla močového měchýře usnadní antegrádní ejakulaci.50

Závěrem: zvýšená cholinergní stimulace (erekce) zvyšuje sekreci distálních nadvarlat, semenných váčků a prostaty, což vede k emisi. Emise získává další sílu díky zvýšené adrenergní stimulaci se stahy chámovodů, semenných váčků, hladkých svalů prostaty a hrdla močového měchýře. Nakonec při vysokém tlaku v prostatické uretře dochází k ejakulaci s opět významnou adrenergní aktivitou a rytmickou somatickou stimulací sakrálních svalů.

Centrální regulace ejakulace: Centrální regulace sexuální funkce není předmětem tohoto přehledu, ale pro úplnost jsme shrnuli literaturu. Serotonin (mediální preoptická oblast) způsobuje inhibici ejakulace především prostřednictvím inhibice stimulačního dopaminu (paraventrikulární jádro hypotalamu). Kathecholaminy (paragigantocelulární jádro) způsobují stimulaci ejakulace. Poškození mozku může odděleně ovlivnit emisi, ejakulaci a orgasmus.41

Míšní centrum generátoru reflexní ejakulace bylo lokalizováno v thorakolumbální oblasti a obsahuje lumbální spinothalamické buňky (LST buňky).29, 30 Tyto lumbální spinothalamické buňky se aktivují (zvýšená aktivita c-Fos) během ejakulace a jsou přímými projekcemi buněk v paragigantocelulárním jádru v thalamu. Úplná léze těchto lumbálních spinotalamických buněk vede u potkanů k anejakulaci, ale nesníží ani nezruší montáž nebo intromisi. Studie na zvířatech jasně ukázaly, že pro normální ejakulační funkci jsou nutná spojení s vyššími centry, ale ejakulace je možná i bez těchto vyšších spojení.

Ejakulační reflex: Ejakulace je míšní reflex vyvolaný elektrostimulací dorzálního penilního nervu (obr. 1). Nejlépe to ilustruje schopnost vibrační stimulace penisu vyvolat ejakulaci u pacientů s kompletní míšní transekcí nad úrovní desátého hrudního segmentu. Schopnost periferní stimulace vyvolat ejakulaci navzdory úplné ztrátě recipročních spojení se supraspinálními strukturami naznačuje existenci centra pro řízení ejakulace na úrovni míchy.41 U pacientů s kompletní míšní lézí není ejakulace zrušena: 10 % může dosáhnout ejakulace masturbací a 80 % vibrační stimulací.5 Anestezie uretry nezničí ejakulační reflex, ale anestezie dorzálního nervu penisu ano.36 Existují důkazy, že zvýšení intrauretrálního tlaku (emise) v prostatické uretře vede k ejakulaci, ale i při zablokování emise (guanethidin) zůstává ejakulace při sexuální aktivitě nebo elektrostimulaci dorzálního penilního nervu nezměněna.30, 44 Kromě toho látky blokující α-receptory (fenoxybenzamin) nebo cystoprostatektomie nemohou zrušit ejakulační reflex se sakrálními motorickými reakcemi. A konečně radikální prostatektomie vede ke ztrátě „autonomní ejakulace“, ale zachovává „motorickou ejakulaci“.51, 52 Závěrem lze říci, že emise usnadňuje ejakulaci, ale nemusí být nutně spouštěčem.

Vzhledem ke složitosti tohoto míšního reflexu není vždy snadné předpovědět ejakulaci u neurogenních lézí. U pacientů s lézemi nad torakolumbální oblastí však bude ejakulace pravděpodobně vyvolána vibrační stimulací. U pacientů s kompletními lézemi na úrovni torakolumbální oblasti nebo pod ní je velmi nepravděpodobné, že by vibrační stimulací dosáhli ejakulace. U 80 % všech pacientů s míšní lézí však lze dosáhnout ejakulace vibrační stimulací penisu, pokud mají vibrace frekvenci alespoň 80 Hz a dostatečnou amplitudu.5 Při méně intenzivní stimulaci (30-50 Hz) ejakuluje pouze 50 % pacientů. Tuto ejakulaci lze usnadnit pomocí alfamimetik, jako je eserin, midodrin nebo fyziostigmin.5, 37, 39

Elektroejakulace je elektrostimulace pánevních, hypogastrických a sakrálních nervů a způsobuje ejakulaci přibližně u 95 % pacientů s poraněním míchy. Dokonce i při úplné ablaci sakrální míchy, ale při zachování prevertebrálních ganglií a hypogastrického nervu, může elektroejakulace vést k ejakulaci.32

Sexuální dysfunkce u neurogenních pacientů s lézí míchy nebo periferních nervů

Extrapolace výše uvedených údajů na pacienty s poraněním míchy vede k několika klinickým prezentacím. Je důležité znát anatomické poměry postižené nervové tkáně i přesné místo motorických neuronů, protože to do značné míry ovlivňuje pozorované sexuální dysfunkce.

Při lézích nad nebo v úrovni thorakolumbální oblasti dochází k reflexní erekci, ale nedochází k psychogenní erekci. Autonomní ejakulace je možná, ale noční ejakulace nikoli. Somatická ejakulace, vibrace a elektroejakulace (motorické neurony v gangliích a postgangliových vláknech jsou intaktní) jsou možné (obr. 2a).

Neurogenní pacienti s lézí kaudy nebo periferních nervů. (a) Léze horního motorického neuronu nad T10. Reflexní erekce +; psychogenní erekce -; autonomní ejakulace + (noční ejakulace -); somatická ejakulace +; vibrace +; elektroejakulace +. (b) Míšní léze v thorako-lumbální oblasti. Reflexní erekce +; psychogenní erekce -; ale neuroplasticita? ale PS-paravertebrální ganglia? Ejakulace + (PS, neuroplasticita OS); autonomní ejakulace -; somatická ejakulace -; vibrace -; elektroejakulace +. (c) Míšní léze mezi T10-L1 a S2-S3. Reflexní erekce +; psychogenní erekce: +; neuroplasticita, OS-erektivní nervová vlákna? Synapse mezi OS a NANC; PS-paravertebrální ganglia; zachovaný tonus NANC, erekce přes klesající OS. Emise + (OS a PS); autonomní ejakulace: – ale možná noční; somatická ejakulace -; vibrace -; elektroejakulace +. (d) Léze dolního motorického neuronu, kompletní léze konusu. Reflexní erekce -; psychogenní erekce +; neuroplasticita, OS-erektivní nervová vlákna? Synapse mezi OS a NANC; PS-paravertebrální ganglia zachovalý tonus NANC, erekce přes klesající OS. emise + (OS, neuroplasticita PS). Autonomní ejakulace – ale možná noční; somatická ejakulace -; vibrace -; elektroejakulace +.

Lesie mezi torakolumbálními a sakrálními centry nebo na jejich úrovni mají reflexní erekci a neměly by mít psychogenní erekci. Přesto je k dispozici několik zpráv, které naznačují, že tito pacienti psychogenní erekci mají. Možným vysvětlením je neuroplasticita, PS-paravertebrální ganglia a u osob pod torakolumbální oblastí snížení tonu OS. Ejakulace (autonomní a somatická a noční v případě léze pod torakolumbální oblastí) není přítomna a vibrační stimulace nevede k ejakulaci, protože reflex je přerušen; elektroejakulace však funguje, protože postsynaptická vlákna ejakulace jsou intaktní (obr. 2b a c).

Léze sakrálního centra nebo níže mohou mít psychogenní erekce, ale žádné reflexní erekce. Psychogenní erekce jsou pozorovány a hypoteticky vysvětlovány OS-erektivními nervovými vlákny, synapsemi mezi OS a NANC a PS-paravertebrálními ganglii nebo zachovaným tonem NANC při klesajícím tonu OS. Autonomní ejakulace není přítomna, ale noční ejakulace je možná. Somatická ejakulace není přítomna a vibrační stimulace nevede k ejakulaci, ale elektroejakulace může být úspěšná (obrázky 2d a 3a).

(a) Léze dolního motorického neuronu, kompletní léze kaudy. Reflexní erekce -; psychogenní erekce: +; neuroplasticita, OS-erektivní nervová vlákna? Synapse mezi OS a NANC; PS-paravertebrální ganglia zachovalý tonus NANC, erekce prostřednictvím klesajícího OS; Emise + (OS, neuroplasticita PS); autonomní ejakulace: -, možná noční ejakulace; somatická ejakulace -; vibrace -; elektroejakulace +. (b) Bilaterální léze pudendálního nervu. Psychogenní erekce +; reflexní erekce -; emise +; autonomní ejakulace – (možná noční); somatická ejakulace – nebo +; elektroejakulace +; vibrace – . Některé sakrálně inervované svaly, jako jsou levátorové svaly, uretrální a anální zevní svěrače, jsou inervovány jak pudendálním, tak pánevním nervem. (c) Léze hypogastrického nervu (přední fixace, disekce lymfatických uzlin, sigmoidektomie, vrozené). Psychogenní erekce +; reflexní erekce +; emise + (PS); anejakulace (autonomní); somatická ejakulace +; vibrace a elektroejakulace -. (d) Cystoprostatektomie. Žádné erekce; žádná emise; anejakulace (autonomní); somatická ejakulace +; elektroejakulace -. (e) Zlomenina křížové kosti-malignita, operace konečníku. Žádné reflexní erekce; psychogenní erekce? Ejakulace + (OS, neuroplasticita PS); autonomní ejakulace +; somatická ejakulace +; vibrace +; elektroejakulace +.

Lesie cauda equina má za následek ztrátu reflexních erekcí, ale zachování psychogenních erekcí (neuroplasticita, OS-erektivní nervová vlákna, synapse mezi OS a NANC, PS-paravertebrální ganglia, zachovaný tonus NANC a erekce díky poklesu OS). Autonomní a somatická ejakulace mizí, ale noční ejakulace je čistě teoreticky možná. Vibrační stimulace selhává, ale elektroejakulace u většiny pacientů funguje (obr. 3a). Úplná léze obou pudendálních nervů (zlomenina křížové kosti) je velmi vzácný stav; Alcockův syndrom se předpokládá jako důsledek neúplné léze a teoreticky vede k zachování psychogenních erekcí, ztrátě reflexních erekcí a autonomní (eferenty neporušené, aferentní neporušené) a somatické ejakulaci (ale ne sekundárně při stimulaci penisu, pouze psychogenní). Vibrační stimulace nevede k ejakulaci, ale elektroejakulace ano, protože motorické neurony jsou intaktní (obr. 3a a b).

Lesie hypogastrického nervu (přední fixace, disekce lymfatických uzlin, sigmoidektomie, kongenitální) nevedou k erektilní dysfunkci, ale vedou k anejakulaci (autonomní) s teoreticky zachovanou somatickou ejakulací. Pro některé je emise důležitým usnadňujícím faktorem, a proto může být somatická ejakulace narušena (podobně u pacientů po prostatektomii). Selhává vibrační stimulace i elektroejakulace (obr. 3c).

Přerušení kavernózních nervů (cystoprostatektomie) vede k úplné erektilní dysfunkci a ztrátě ejakulace (autonomní, samozřejmě také z anatomických důvodů). Somatická ejakulace je u většiny pacientů zachována, i když u některých je k dosažení somatické ejakulace nutná emise (obr. 3d).

Lesie obou sakrálních parasympatických pánevních/erigentních nervů (zlomenina sakra, malignita, operace rekta) vedou ke ztrátě reflexní erekce. O psychogenních erekcích nejsou v literatuře žádné informace, ale mohly by být možné z již výše opakovaných důvodů. Kromě toho musí být možná autonomní ejakulace jako somatická ejakulace (nebyly nalezeny žádné zprávy) a předpokládá se, že fungují vibrace a elektroejakulace (obr. 3e).