Ironie a rozpory se množí, když cíl nazýváme Medicare for All. Medicare, státem řízený národní program pojištění s jedním plátcem pro všechny starší 65 let, je masově populární. Podpora veřejnosti pro Medicare for All však klesá, když se o něm hovoří jako o programu pojištění s jedním plátcem. Většina Američanů by si přála snížit své kapesní výdaje na zdravotní péči – tradiční Medicare má 20procentní spoluúčast za všechny návštěvy lékaře, diagnostická vyšetření a vybavení. Typičtí příjemci Medicare utratí v době, kdy jim je kolem 70 let, asi 14 procent svých příjmů za lékařskou péči, část z toho za doplňkové soukromé pojištění, aby zaplatili to, co tradiční Medicare nepokrývá.

Většina Američanů podporuje další federální snahy pomoci lidem získat přístup k lékařské péči. Míra této podpory se však mění v závislosti na tom, jakými slovy je tato politická volba popsána. Například v květnu 2020 se 63 % veřejnosti vyslovilo pro federální opatření k dosažení „všeobecného zdravotního pojištění“, ale pouze 49 % se v tomtéž průzkumu vyslovilo pro „národní zdravotní plán s jediným plátcem“. Stranické rozdělení v otázce reformy zdravotnictví se dramaticky prohloubilo. V roce 2006 72 % republikánů v průzkumu uvedlo, že upřednostňuje federální opatření, které by pomohlo zajistit přístup k péči, ale v roce 2020 stejnou myšlenku podpořilo pouze 42 % republikánů.“

Vytvoření lékařské péče pro všechny Američany je politickou volbou, nikoliv právní záležitostí. Desetiletí soudních sporů poskytují solidní ústavní podporu pro alternativní způsoby dosažení všeobecné zdravotní péče. Daňová a výdajová pravomoc Kongresu je základem pro tradiční Medicare. Partnerství federálních států, Medicaid, které poskytuje zdravotní pojištění některým skupinám lidí, je v pořádku, pokud federální vláda nenutí státy dělat něco, čemu se státy brání. Ve velkém případu Affordable Care Act (ACA), NFIB v. Sebelius, 567 U.S. 519 (2012), soud rozhodl, že federální vláda vám nemůže nařídit, abyste si koupili pojištění, ale může vás zdanit, pokud tak neučiníte. Placení lékařské péče přímo prostřednictvím státem vlastněných a provozovaných zařízení, jako je Ministerstvo pro záležitosti veteránů USA, nebo nepřímo prostřednictvím grantů pro komunitní zdravotní střediska je dobře zavedené. Vláda může stanovit nebo vyjednat ceny, které bude platit, například sazebník poplatků za pobyt v nemocnici a u lékaře Medicare. Kongres učinil politické rozhodnutí zakázat Medicare vyjednávat nebo stanovovat ceny, když v roce 2005 vytvořil program Medicare pro léky na předpis. Ústavní základ pro politiku všeobecného zdravotního pojištění téměř jistě zůstane zachován i v případě, že Nejvyšší soud příští rok prohlásí současný zákon ACA za protiústavní, a to na základě teorie, že ústředním bodem celého systému byl individuální mandát (Kalifornie v. Texas).

Prezident Obama učinil politickou volbu, že při svém zdravotním plánu bude vycházet ze stávajících mechanismů soukromého a veřejného pojištění, nikoliv je nahradí. Pokud by byl ACA realizován tak, jak byl navržen, pokryl by přibližně 95 % lidí v zemi prostřednictvím daňově zvýhodněného zaměstnavatelem nebo dotovaného individuálního soukromého pojištění, Medicaid nebo Medicare. Většinu vynechaných lidí tvořili neobčané. Rozhodnutí Nejvyššího soudu, které učinilo rozšíření Medicaid na úrovni států dobrovolným, ponechalo asi 6 milionů lidí, většinou v jižních státech, bez zdravotního pojištění. Někteří z těchto lidí od té doby pojištění získali, protože s rozšířením programu souhlasilo více států, ale 14 států Medicaid stále nerozšířilo. Na začátku roku 2020 nemělo zdravotní pojištění asi 28 milionů, tedy asi 10 % Američanů, kteří nejsou starší. Dalších 20 až 30 milionů lidí, kteří měli na začátku roku 2020 pojištění hrazené zaměstnavatelem, může být do konce roku bez pojištění. Někteří z nich budou mít nárok na Medicaid, podle toho, kde žijí, ale mnozí nebudou mít nic. Pandemie vystavuje konstrukci a fungování zákona ACA těžké zkoušce. To, jak si povede, bude klíčovou součástí politické debaty v příštím roce.

Spojené státy by mohly mít národní zdravotní plán, který by pokrýval všechny obyvatele za ceny, které si mohou dovolit. Kongres a prezident se k tomu jen musí rozhodnout. Stoletá historie pokusů zajistit Američanům všeobecné zdravotní pojištění ukazuje, že se to snadněji řekne, než udělá. K zásadním reformám zdravotní péče dochází pouze tehdy, když má jedna strana dominantní kontrolu nad Bílým domem a oběma komorami Kongresu. Medicare, Medicaid a zákon o dostupné zdravotní péči byly přijaty v době, kdy demokraté ovládali Bílý dům, Sněmovnu reprezentantů a v Senátu měli většinu, která byla odolná proti obstrukcím. Smrt senátora Edwarda Kennedyho způsobila, že demokraté v Senátu ztratili většinu odolnou proti obstrukcím právě ve chvíli, kdy se Sněmovna chystala schválit svou verzi zákona ACA. Pokud by Sněmovna nepřijala dříve schválenou senátní verzi, je nepravděpodobné, že by se něco stalo zákonem. Republikáni v roce 2017 ovládli Bílý dům a obě komory Kongresu, ale jejich většina v Senátu nebyla dostatečně velká na to, aby dosáhli svého hlavního cíle – zrušení ACA.

Politika zdravotní péče je kontroverzní, protože je redistributivní. Ti z nás, kteří jsou zdravější a bohatší, pomáhají platit péči těm, kteří jsou nemocnější nebo chudší. Tyto transfery jsou často netransparentní, a proto nezřídka vyvolávají politické bouře. Většina nemocnic v zemi uvádí, že na pacientech Medicaid a Medicare prodělává nebo sotva prodělává. Na pojištění hrazeném zaměstnavatelem však nemocnice obvykle vydělávají asi 30 %, aby tyto ztráty vyrovnaly – jde o neviditelné přerozdělování. Progresivní federální a státní daňové režimy přerozdělují bohatství, když se část peněz z daní použije na úhradu výdajů na Medicaid. Ti z nás, kteří mají vyšší platy, platí na dani ze mzdy Medicare více než zaměstnanci s nižšími platy, ale všichni máme nárok na stejné dávky. Jakmile se debata o Medicare for All mezi demokraty dostala do detailů toho, jak by byla hrazena, redistribuční aspekty se staly transparentními a otevřenými politickým útokům jako „socializovaná medicína“.

Debaty o politice zdravotní péče v roce 2021 budou určovat i další faktory: COVID-19, minulá politická rozhodnutí, která určují, jak – a kolik – platíme za lékařskou péči, a snahy o řešení systémového zdravotního znevýhodnění černošských a hnědých Američanů.

COVID-19 odhaluje mnoho špinavých pravd o zdravotní péči v Americe, které byly po mnoho let skryty před očima. Kumulativní účinky rasové a etnické diskriminace způsobují, že černí a hnědí Američané mají mnohem větší pravděpodobnost, že se nakazí virem a zemřou na něj. Zdravotní pojištění poskytované zaměstnavatelem se stává pro miliony lidí nedostupným, když přijdou o práci. Desetitisíce obyvatel pečovatelských domů zemřely, protože tato zařízení neměla ani minimálně odpovídající programy kontroly infekcí. Dlouhodobé neinvestování do infrastruktury a personálu veřejného zdravotnictví umožnilo viru šířit se nepozorovaně a nekontrolovaně.

Ještě nerozumíme zdravotním dopadům pandemie na obyvatelstvo ani tomu, jak budou interpretovány v politických debatách. Jaký rozdíl ve zdraví populace, dobrý nebo špatný, mělo uzavření systému ambulantní péče na tři měsíce? COVID-19 může urychlit změny v poskytování péče a očekávání spotřebitelů. Telezdraví se rozmohlo a zdá se, že se spotřebitelům líbí. Vzduch byl na některých místech čistší, protože prudce poklesla automobilová a průmyslová činnost. Pokud se ukáže, že v těchto místech také prudce poklesl počet infarktů a astmatu, mohou se stát naléhavějšími politická rozhodnutí, která budou více investovat do prevence znečištění. Nedůsledná, špatně informovaná a sobecká politická rozhodnutí prezidenta a jím řízených agentur umožnila šíření viru a smrt desítek tisíc lidí. V létě 2020 prezident učinil i z nošení obličejové masky politicky podloženou volbu. Nikdo neví, jak toto vládní a politické selhání dopadne, ale ať už se stane cokoli, pravděpodobně to ovlivní debatu o zdravotní péči v roce 2021 a v dalších letech.

Určit, jakým způsobem bude všeobecné zdravotní pojištění placeno, byl vždy problém. ACA se této otázce vyhnula tím, že navázala na stávající rámec a ponechala jeho nerovnosti. Jako spotřebitelé zdravotní péče chceme veškerou péči, o které si myslíme, že ji potřebujeme, ale chceme za ni platit méně z vlastní kapsy. Pouštíme se do magického myšlení, aby za nás zaplatil někdo jiný: naši zaměstnavatelé, pojišťovny nebo „vláda“. Bernie Sanders nám řekl, že budeme platit více na daních, ale méně na pojistném a kapesném, a proto z toho nakonec vyjdeme lépe. Nikdo mu nevěřil. Platíme 40 let daně ze mzdy Medicare na základě slibu, že tu bude pro nás, ale odmítáme totéž, abychom platili za péči, kterou dostáváme nyní.

Ceny, které Američané platí za lékařskou péči, jsou v důsledku minulých politických rozhodnutí dramaticky vyšší než v kterékoli jiné vyspělé zemi. Prezident Johnson souhlasil s tím, že federální vláda bude platit nemocnicím a lékařům jejich plné náklady a převažující ceny, aby získal jejich podporu pro vytvoření Medicare a Medicaid. Ceny začaly okamžitě růst. Od té doby se správní orgány snažily získat část peněz zpět, aniž by zpochybnily základní zásadu, že ve Spojených státech si poskytovatelé zdravotní péče určují ceny sami. Medicare a Medicaid nyní platí poskytovatelům výrazně méně, než jsou jejich zveřejněné ceny, ale soukromé pojišťovny platí mnohem vyšší ceny, protože mají omezenou vyjednávací sílu vůči poskytovatelům.

Spojené státy mají obrovské vládní deficity a vysokou nezaměstnanost. Odpůrci všeobecného pojištění budou argumentovat tím, že si to země nyní nemůže dovolit. Obrovským úskalím na cestě k všeobecnému pokrytí je skutečnost, že abychom si mohli dovolit péči pro všechny, budeme pravděpodobně muset snížit ceny, které platíme za lékařskou péči. ACA zaplatila rozšíření Medicaid díky změnám v úhradách, které zpomalily růst výdajů na Medicare, aniž by se snížily dávky jakéhokoli člena Medicare. Vnímané ohrožení Medicare se stalo základem hnutí Tea Party, které stálo demokraty v roce 2012 kontrolu nad Sněmovnou reprezentantů.

Některé návrhy Medicare for All podnikly frontální útok na náklady tím, že stanovily všechny platby na úrovni současných sazeb Medicare nebo blízko nich. To je velký problém. Z nemocnic a od lékařů by zmizely desítky miliard dolarů. Protože více než 60 % výdajů na zdravotní péči tvoří platy zaměstnanců, zanikly by také statisíce pracovních míst. Kongres možná nebude ochoten přijmout politickou sekeru vůči vysokým cenám, pokud spotřebitelé budou změny vnímat jako ohrožení svého přístupu.

Debata o politice zdravotní péče v roce 2021 se bude odehrávat uprostřed obrovské celonárodní diskuse a možná i zúčtování se systémovým rasismem. Černí a hnědí Američané byli odjakživa vystaveni špatné a diskriminační lékařské péči. Průměrná délka života černochů je o tři roky kratší než u bělochů. Černošské děti a matky umírají mnohem častěji než běloši. Jejich kratší a nemocnější život je spíše odrazem kumulativního účinku diskriminace, které čelili v oblasti vzdělávání, zaměstnání, bydlení a hromadění majetku, než jen samotné nedostatečné lékařské péče. Výzkum ukázal, že mít zdravotní pojištění zlepšuje zdraví, částečně tím, že snižuje stres; ale dát někomu s dlouhodobým zdravotním a sociálním znevýhodněním průkaz pojištěnce není úplné řešení. Rasové a etnické rozdíly v oblasti zdraví přetrvávají, i když barevní lidé pojištění mají. Změnit se budou muset také systémy péče a lidé, kteří ji poskytují. K odstranění rozdílů, které nyní rozeznáváme, budou po léta zapotřebí velké investice do dalších sociálních determinant zdraví. Pokud se země politicky rozhodne vydávat mnohem více na osobní lékařskou péči, může pokračovat relativní nedostatek výdajů na sociální podporu, která skutečně zlepšuje zdraví populace. Je důležité si uvědomit, že jiné bohaté země, které mají lepší zdraví obyvatelstva než Spojené státy, vydávají méně na lékařskou péči, ale mnohem více než my na sociální podporu vzdělávání, bydlení, jistotu zaměstnání a rozvoj v raném dětství.

Z těchto všech důvodů bude v roce 2021 existovat prostor pro změny zdravotní politiky. COVID-19 bude pravděpodobně stále zuřit. Miliony lidí budou bez práce a bez zdravotního pojištění. Nejvyšší soud může shledat ACA protiústavní. Výsledky voleb budou určovat podobu balíčku.

Pokud demokraté převezmou kontrolu nad Bílým domem a oběma komorami Kongresu, budou reformy, které schválí, záviset na velikosti jejich většiny v Senátu nebo na jejich ochotě zničit filibuster. Drtivá většina v Senátu jim umožní schválit všeobecné zdravotní pojištění pro všechny občany a možná i pro osoby bez občanství. Mohou učinit skromné kroky směrem ke kontrole cen poskytovatelů, zejména způsobem, který sníží kapesní náklady spotřebitelů. Zachovají všechny oblíbené prvky ACA, zejména krytí již existujících stavů. Demokratický Kongres s nadpoloviční většinou může oddělit pojištění od zaměstnání pro většinu Američanů prostřednictvím národního programu jednoho plátce. Je nepravděpodobné, že by schválil zákon, který by eliminoval soukromé pojišťovny. Stejně jako dnes u Medicare si budou moci jednotlivci vybrat, zda chtějí péči získat prostřednictvím veřejného programu, nebo se zapojit do soukromého programu řízené péče sponzorovaného pojišťovnou, odbory, zaměstnavatelem nebo jinou skupinou. Pro všechny plány bude existovat povinný široký balíček dávek, ale balíčky se mohou lišit různými způsoby, které spotřebitelům umožní učinit kompromis mezi výdaji z vlastní kapsy a výběrem poskytovatele nebo doplňkových dávek. Státní programy Medicaid budou pokračovat, ale federální vláda by mohla podstatně rozšířit svůj podíl na nákladech. Supermajetková reforma bude pravděpodobně nejdražším způsobem, jak zajistit všeobecné zdravotní pojištění, ale demokraté dávají od vzniku Medicare přednost pokrytí a přístupu před kontrolou nákladů. Někteří nově posílení demokraté by to mohli nazvat Medicare pro všechny, ale Nancy Pelosiová a Joe Biden spíše řeknou, že se jim konečně podařilo naplnit celý slib Obamacare.

Pokud demokraté získají jen mírnou většinu v Senátu nebo pokud dojde k rozdělení kontroly nad Kongresem, podmínky mohou stále otevřít prostor pro změnu politiky, ale výsledek bude skromnější. Důraz bude kladen na rozšíření přístupu k péči o služby COVID-19 a očkování a možná i na snahu rozšířit Medicaid do všech států způsobem, který nebude nátlakový. Dojde k určitým úpravám, které budou usilovat o snížení kapesních nákladů spotřebitelů. Státní programy Medicaid pravděpodobně dostanou další peníze na pokrytí nákladů na nově zařazené nezaměstnané osoby a jejich děti.

Republikánská kontrola federální vlády v roce 2021 přinese jiné možnosti zdravotní politiky. Navzdory COVID-19 a recesi se znovu pokusí zrušit ACA, ať už s pomocí Nejvyššího soudu, nebo bez ní. Zaměří se na omezení nákladů federální vlády, což je republikánský cíl již mnoho let. Rozšíření Medicaid bude zrušeno a nahrazeno pevnými dotacemi státům na podporu tradičního pokrytí Medicaid pro těhotné ženy, kojence a slabé, chudé starší osoby. Možnosti soukromého pojištění budou rozšířeny tak, aby zahrnovaly pojistky s úzkými balíčky výhod, které spotřebitelům umožní koupit si takové pojištění, jaké chtějí. Pravděpodobně budou obnoveny snahy o změnu Medicare na program podpory pojistného, který omezí celkovou finanční angažovanost federální vlády a přesune více nákladů na příjemce Medicare.

V závislosti na tom, která strana vyhraje volby, může v roce 2021 dojít k dalším významným politickým reformám, které budou mít větší dopad na zdraví obyvatelstva než změny ve financování a organizaci zdravotnictví. Investice do čisté energie, které vytvoří pracovní místa a výrazně sníží znečištění ovzduší, sníží počet úmrtí. Naopak pokračující vydrolování norem znečištění způsobí více nemocí a úmrtí. Obrovské rozšíření předškolního vzdělávání, zejména pro obyvatele s nízkými příjmy a obyvatele venkova, povede k celoživotnímu zlepšení zdraví a zaměstnanosti.

Lékařská politika se v roce 2021 velmi pravděpodobně změní; okolnosti si to vyžádají a výsledek voleb bude určovat reakci. Zda bude výsledkem Medicare for All, zůstane v očích diváka.