Tento úvodník by mohl mít na kolegy endokrinology dost negativní dopad. Mohl by totiž vést k výraznému snížení počtu doporučení k endokrinologům pro pacienty s nízkou hladinou hormonu stimulujícího štítnou žlázu (TSH), alespoň to je ten nejlepší možný scénář. Navzdory potenciálně negativnímu dopadu na odesílání pacientů na endokrinologii se cítím nucen naznačit, že možná přehnaně reagujete na nízké hladiny TSH u mnoha svých pacientů.

Víte, co mám na mysli – s mírně potlačenými hladinami TSH se v každodenní klinické praxi setkáváte neustále. A samozřejmě jako věrný poskytovatel vzpomínáte na dobu svého školení a pamatujete si základy tyreoidálně-hypofyzární osy. Přinejmenším teoreticky hypofýza vylučuje TSH úměrně potřebě štítné žlázy vylučovat více hormonů štítné žlázy. Pokud štítná žláza začne z nějakého důvodu selhávat (zdaleka nejčastější příčinou je Hashimotova tyreoiditida, autoimunitní onemocnění), hypofýza zjistí, že se kolem ní pohybuje nedostatečné množství hormonů štítné žlázy, a začne vylučovat více TSH, aby se pokusila stimulovat štítnou žlázu k vypumpování většího množství hormonů.

Pokud se naopak štítná žláza stane z nějakého důvodu hyperaktivní (nejčastější příčinou je zde Gravesova choroba, další autoimunitní jev), pak bude sekrece TSH potlačena nadbytkem hormonu štítné žlázy. Je to zdánlivě jednoduché:

Ale, milý čtenáři, kéž by to bylo tak jednoduché! Ukazuje se, že velmi velká část nízkých hladin TSH pozorovaných v klinické praxi vůbec nesouvisí s nadměrnou činností štítné žlázy a není u nich indikován žádný terapeutický zásah. Jak je to ve světle složité zpětnovazební smyčky, která řídí křehkou rovnováhu mezi sekrecí hormonů štítné žlázy na jedné straně a TSH na straně druhé, vůbec možné?“

Odpovědí je, že zpětnovazební smyčka není zdaleka tak jednoduchá a přímočará, jak vás učili jako horlivé studenty lidské fyziologie. Tyreotrofní buňky v hypofýze, ty, které vylučují TSH, skutečně reagují na okolní hladiny cirkulujících hormonů štítné žlázy poměrně exaktně. Jsou však také velmi citlivé na řadu jiných cirkulujících sloučenin, které jsou docela dobře schopné potlačit jejich produkci TSH stejně účinně jako hormony štítné žlázy.

Klasickým prostředím, ve kterém jsou hladiny TSH potlačeny při absenci skutečné tyreotoxikózy, je eutyreoidální syndrom (ESS). Svým stážistům vždy říkám, že nejjistějším způsobem, jak najít pacienty s ESS, je jednoduše se zeptat na cestu na jednotku intenzivní péče (JIP). Za předpokladu, že pacienti na JIP skutečně musí být, bude každý z nich vykazovat změny hormonů štítné žlázy odpovídající ESS. Stále není jasné, zda je ESS adaptačním nebo ochranným mechanismem, ale vyskytuje se prakticky u všech pacientů, kteří jsou dostatečně nemocní.

Prvním projevem ESS je syndrom nízkého T3, při kterém je výrazně snížena přeměna T4 na metabolicky účinnější T3. Vzhledem k tomu, že T3 je zdaleka fyziologicky aktivnější z těchto 2 hormonů štítné žlázy, je čistým účinkem blokády přeměny na T3 snížení regulace osy štítné žlázy. Snížení účinku štítné žlázy může být ochranným fyziologickým mechanismem, aby se tělo mohlo soustředit na obranu proti jakémukoli závažnému fyziologickému útoku, který celý proces spustil. Může představovat snížení metabolického teploměru nebo rychlosti spalování.

Pokud základní onemocnění přetrvává nebo se zhoršuje, obvykle jsou dalšími projevy ESS útlum TSH a pak souběžný útlum produkce T4 ze štítné žlázy. U většiny skutečně nemocných jedinců tedy dochází k rozpojení obvyklého vztahu mezi hladinou TSH a hladinou hormonů štítné žlázy. Potlačení hladin TSH u ESS se obecně připisuje cirkulující přítomnosti abnormálně vysokých hladin cytokinů spojených s těžkým onemocněním, včetně interleukinů a řady dalších silných mediátorů zánětu.

Ukazuje se také, že u méně nemocných pacientů může dojít k potlačení hladin TSH také v důsledku řady cirkulujících látek, mezi nimiž vynikají kortikosteroidy, katecholaminy a opioidy. Mnoho pacientů, kteří mají chronicky zvýšené hladiny kortikosteroidů, katecholaminů nebo opioidů, tak bude mít také relativně potlačené hladiny TSH, aniž by to naznačovalo, že trpí tyreotoxikózou.

Každý endokrinolog, který toto četl, se pravděpodobně nudí, ale doufejme, že vy ostatní jste získali alespoň malý vhled do množství faktorů, které mohou vést k nízkým hladinám TSH. U naprosto zdravého člověka, který nemá důvod mít zvýšenou hladinu kortikosteroidů nebo katecholaminů, nízká hladina TSH skutečně vyvolává obavy z tyreotoxikózy, zejména pokud TSH není měřitelný, jak tomu obvykle bývá u skutečné tyreotoxikózy. U nemocných pacientů je však vše vyloučeno. Nízká hladina TSH velmi pravděpodobně není ukazatelem nadbytku cirkulujícího hormonu štítné žlázy.

.