DISKUZE

Podle našich znalostí je současná studie porodních kohort první, která zjistila, že příjem celkového množství mléčných výrobků matkami, mléka, zejména plnotučného mléka, sýrů a vápníku během těhotenství nezávisle souvisel se sníženým rizikem výskytu sípavky u kojenců ve věku 16-24 měsíců, ačkoli taková inverzní souvislost s příjmem jogurtů matkou nebyla pozorována. Na druhou stranu nebyly pozorovány žádné podstatné souvislosti mezi konzumací mléčných výrobků celkem, mléka, jogurtů, sýrů a vápníku matkami během těhotenství a rizikem ekzému u potomků. Děti, jejichž matka během těhotenství konzumovala denně 4,309 μg nebo více vitaminu D, měly významně snížené riziko sípání a ekzému, což naznačuje spíše prahový efekt než monotónní trend. Jedná se o první studii u nezápadní populace, která zkoumala vztah příjmu vitaminu D matkou k alergickým poruchám u potomků.

Potenciální ochranný vliv konzumace mléčných výrobků celkem, mléka a sýrů matkou během těhotenství na sípavku u dětí v podstatě vymizel, když jsme v této studii navíc kontrolovali příjem vápníku matkou během těhotenství. Příznivé asociace s mléčnými potravinami lze tedy do určité míry přičíst vápníku nebo neměřeným složkám spojeným s vápníkem. Neznámé faktory v jogurtu mohly v naší populaci narušit očekávaný přínos příjmu vápníku matkou během těhotenství pro rozvoj sípání u potomků. Veškerý vápník v tělesných tekutinách, ať už v krvi, v intersticiálních prostorech nebo v buněčném cytosolu či organelách, pochází ze stravy 24 . V různých fázích vývoje a zrání lymfocytů se může uplatňovat několik cest přílivu Ca2+ 25. Hammond a spol.26 pozorovali, že zvýšení extracelulárního vápníku způsobilo uvolnění Ca2+ z intracelulárních zásob v lidských B buňkách, aktivovalo signální kaskády a vedlo ke zvýšené expresi diferenciačního klastru (CD)83 a reaktivitě na signály z receptorů podobných Toll, B buněčných receptorů a cytokinových receptorů. Lokální změny extracelulárního vápníku mohou být vnímány blízkými B buňkami a připravit je na interakci s T buňkami 26. Lze tedy očekávat, že vyšší příjem vápníku matkou během těhotenství zmírní kolísání extracelulárního vápníku u plodu a moduluje antenatální imunitní odpovědi prostřednictvím downregulace mechanismu snímání vápníku na B buňkách, což vede ke snížení rizika alergických poruch u dítěte. V současné studii však nebyla zjištěna žádná souvislost mezi příjmem vápníku matkou během těhotenství a rizikem ekzému u kojenců.

Průměrný příjem vitaminu D u těhotných žen účastnících se dříve citované kohortové studie ve Velké Británii a kohortové studie v USA činil 137 IU-1 a 548 IU-1 denně11, respektive 12. Odpovídající hodnota v této studii byla 248 IU-den-1. Mléko obohacené vitaminem D je hlavním zdrojem příjmu vitaminu D ve stravě v USA 11. U Japonců jsou hlavními zdroji příjmu vitaminu D ryby a vejce. Ve třech různých populacích byl pozorován inverzní vztah mezi příjmem vitaminu D matkou během těhotenství a rizikem dětské sípavky, a to bez ohledu na množství přijímaného vitaminu D. U Japonců byl pozorován inverzní vztah mezi příjmem vitaminu D matkou během těhotenství a rizikem dětské sípavky. Hlavním zdrojem vitaminu D je kožní syntéza vyvolaná expozicí slunečnímu záření bez ohledu na populaci 27. Dvě předchozí studie porodních kohort 11, 12 a naše studie nezohledňovaly stav expozice slunečnímu záření. Jiná britská prospektivní studie uvádí, že děti, jejichž matky měly v pozdním těhotenství vyšší sérové koncentrace 25 (OH)-vitaminu D, měly významně zvýšené riziko viditelného ekzému při vyšetření v 9 měsících a astmatu ve věku 9 let 28 . Účinky vitaminu D na alergická onemocnění mohou záviset na načasování expozice vitaminu D. V kohortové studii narozených dětí ve Finsku měly osoby, které během prvního roku pravidelně dostávaly doplněk vitaminu D, ve srovnání s ostatními mírně významně zvýšené riziko astmatu ve věku 31 let 29 . Vyšší příjem vitaminu D ve věku 5 měsíců významně pozitivně souvisel s rizikem ekzému ve věku 6 let u švédských dětí 30.

Předkládaná studie měla silné metodologické stránky. Účastníci studie byli homogenní z hlediska toho, že měli stejné rezidenční zázemí. Zahrnuli jsme rozsáhlé informace o potenciálních matoucích faktorech. Prospektivní design pravděpodobně snížil možnost zkreslení při vzpomínání. Definice sípání a ekzému byla založena na otázkách ISAAC, ačkoli validační testy otázek ISAAC nebyly u japonských kojenců provedeny. Nebyl učiněn žádný pokus o zjištění výsledného stavu prostřednictvím revizí lékařských záznamů. Kromě toho byly zkoumané výsledky měřeny v různém věku mezi 16 a 24 měsíci a navíc je známo, že sípání v kojeneckém věku není dobrým prediktorem astmatu v dlouhodobém horizontu. Tyto nevýhody by mohly zkreslit velikost pozorovaných účinků směrem k nule.

V této studii jsou i další omezení, která si zaslouží uznání. Náš DHQ mohl pouze přibližně odhadnout spotřebu, ačkoli korelace mezi DHQ a záznamy o stravě byla přiměřená, jak je popsáno výše. Důsledkem by bylo podhodnocení hodnot v našich výsledcích. Náš DHQ byl navržen tak, aby hodnotil nedávný příjem stravy, tj. za 1 měsíc před vyplněním dotazníku. Tato nevýhoda se však pravděpodobně zmírní po úpravě na roční období, kdy byly údaje sbírány. Změny ve stravě za poslední 1 měsíc byly kontrolovány, protože těhotné ženy pravděpodobně mění svůj jídelníček. Informace o nepasterizovaném nebo syrovém mléce nebyly do našeho DHQ zahrnuty; Japonci však syrové mléko konzumují zřídka, a to i ve venkovských oblastech. Nezahrnuli jsme údaje o tom, zda některý z účastníků žije na farmě, kde by konzumace syrového mléka mohla být pravděpodobnější než v městských oblastech. V době zahájení výzkumu žili téměř všichni účastníci v prefektuře Osaka, což je městská oblast s hustotou obyvatelstva 4 655 lidí na kilometr čtvereční; tím se minimalizovalo zahrnutí rodin z farem. Pozorované inverzní asociace s příjmem vápníku a ≥4,309 μg den-1 vitaminu D u matek byly oslabeny další úpravou o spotřebu kyseliny dokosahexaenové nebo vitaminu E u matek. Spotřeba kyseliny dokosahexaenové nebo vitaminu E u matek tedy mohla inverzní asociace zmást. Přestože jsme se přizpůsobili různým potenciálním matoucím faktorům, nemůžeme vyloučit možnost, že pozorované inverzní asociace jsou důsledkem zbytkového zmatení nekontrolovanými dietními nebo nedietními faktory.

Míra sledování nebyla dobrá. Z 1 002 účastníků na počátku průzkumu se 239 párů matka-dítě třetího průzkumu nezúčastnilo. Mezi 239 neúčastníky a 763 účastníky třetího průzkumu nebyly zjištěny žádné podstatné rozdíly, pokud jde o rozložení věku matek, anamnézu astmatu, atopického ekzému a alergické rýmy u matek a otců a příjem celkové energie, mléka, jogurtů, sýrů a vápníku u matek. Ve srovnání s neúčastníky třetího průzkumu účastníci méně často uváděli nízký rodinný příjem a nízkou úroveň vzdělání matky a otce a častěji měli vysoký příjem vitaminu D. Navíc na počátku průzkumu byla míra účasti ve městě Neyagawa pouze 17,2 % a v ostatních oblastech nebylo možné míru účasti vypočítat, protože nebyl k dispozici přesný počet způsobilých subjektů mezi zdroji, z nichž byli účastníci rekrutováni. Páry matek s dětmi v této studii tedy pravděpodobně nebyly reprezentativní pro japonské páry matek s dětmi v běžné populaci. Ve skutečnosti byla úroveň vzdělání matek v naší studii vyšší než v obecné populaci. Podle sčítání lidu v Japonsku z roku 2000 činily podíly žen ve věku 30-34 let v prefektuře Ósaka se vzděláním <13, 13-14, ≥15 let a neznámým počtem let 49,2, 32,3, 13,6 a 4,9 % v uvedeném pořadí31. Současná populace mohla mít větší povědomí o zdraví než běžná populace.

Shrnem výsledky této prospektivní studie naznačují, že vyšší konzumace celkového množství mléčných výrobků, mléka, sýrů, vápníku a vitaminu D matkami během těhotenství může snížit riziko kojenecké sípavky. Rovněž vyšší příjem vitaminu D matkami během těhotenství může být ochranou před ekzémem u dětí. Naše údaje však neposkytly důkaz, že by konzumace jogurtů během těhotenství působila preventivně proti dětské sípavce a ekzému. Vzhledem k tomu, že nebyl zjištěn inverzní vztah mezi celkovým příjmem mléčných výrobků, mléka, sýrů a vápníku matkou během těhotenství a rizikem kojeneckého ekzému, nemůžeme vyloučit, že takový příjem může být spíše prevencí proti respiračním infekcím než proti atopii. Tato zjištění je třeba dále potvrdit.

.