Indikace

Mikrofrakturní operace kolenního kloubu, která se používá k řešení chondrálních defektů, byla původně vyvinuta s cílem snížit bolest a zároveň obnovit pohyblivost vysoce náročných sportovců. Zákrok začal získávat popularitu u široké veřejnosti poté, co byly zaznamenány úspěšné výsledky u několika významných sportovců.

Při rozpoznávání izolovaných chondrálních defektů v celé tloušťce je cílem mikrofraktury obnovit funkci kolene a snížit bolest spojenou se zraněním. Mikrofrakturní operace je jednostupňový zákrok, který je ideální pro malé, dobře ohraničené léze chrupavky.1 Samotný zákrok zahrnuje lokální stimulaci k vyvolání fibrinové sraženiny obsahující pluripotentní mezenchymální kmenové buňky odvozené z kostní dřeně, které jsou schopny diferencovat se ve fibrochondrocyty, což vede k obnově fibrochrupavky s různým množstvím obsahu kolagenu typu I, II a III.2-4

Současné studie prokázaly 75-80% úspěšnost u pacientů ve věku 45 let a mladších, a to i u profesionálních sportovců.4 Mezi vhodné kandidáty pro zákrok patří ti, kteří mají omezené oblasti poškození chrupavky, ti, kteří jsou aktivní a nemohou se kvůli příznakům věnovat svému sportu nebo činnosti, a ti, kteří mají bolesti nebo otoky způsobené poškozenou oblastí chrupavky. Mezi pacienty, kteří nejsou dobrými kandidáty na mikrofrakturu, patří ti s rozsáhlou artritidou kloubu, ti, kteří jsou neaktivní, a ti, kteří nejsou ochotni se po zákroku účastnit dlouhého rehabilitačního programu.

Předoperační plánování

Před stanovením diagnózy chondrálního defektu je nezbytné provést důkladnou anamnézu a fyzikální vyšetření, aby se zjistilo, zda neexistuje jiná patologie kolene. Symptomatické defekty kloubní chrupavky jsou obvykle odhaleny pomocí magnetické rezonance (MRI) citlivé na chrupavku. K určení velikosti, umístění a povahy defektu je nutná přítomnost symptomů a korelační MRI. Jakmile je rozhodnuto přistoupit k postupu obnovy chrupavky, měla by být jako léčba první volby zvážena mikrofraktura. Ideální léze kolene by měla být izolovaná, dobře ohraničená a neměla by přesahovat plochu 4 cm2 (2 × 2 cm).

Polohování

Pacient je uložen do polohy vleže na zádech na operačním stole, přičemž postižená končetina je umístěna tak, aby umožňovala pohyb kolene bez omezení. Poté je podána celková anestezie. Na proximální stranu stehna se nasadí nesterilní škrtidlo. Poté se noha připraví a oblékne obvyklým sterilním způsobem s použitím končetinové roušky a punčochového návleku kryjícího nohu až do úrovně proximální tibie. Poté se punčocha překryje kobanovým adhezivním obvazem, aby se distální končetina udržela sterilní.

Přístup

Náš přístup k mikrofraktuře je téměř výhradně artroskopickou technikou. Provádí se důkladné vyšetření s diagnostickou artroskopií, aby se zjistily případné další nitrokloubní abnormality, jako jsou meniskální trhliny, přerušení vazů, patelární maltracking nebo mnohočetné defekty chrupavky. Nitrokloubní patologie zjištěná pomocí magnetické rezonance musí být klinicky korelována s počáteční diagnostickou studií. Velké chrupavčité defekty mohou mít prospěch z rozšířené expozice provedené prostřednictvím mediální parapatelární artrotomie. U většiny defektů se artroskopické portály umísťují podle umístění léze chrupavky tak, aby byl zajištěn optimální přístup k defektu kloubní chrupavky.5

Standardní anterolaterální a anteromediální portály parapatelární šlachy lze použít u lézí centrálního femorálního kondylu. U defektů zadních kondylů by měly být portály umístěny níže, aby se usnadnil přístup a vizualizace defektů. V případě potřeby lze přidat vzdálenější mediální nebo laterální portály. Superolaterální portály mohou být užitečné u patelárních a trochleárních lézí.

Anomálie menisku se ošetřuje před mikrofrakturou, zatímco rekonstrukce vazů se provádí po mikrofraktuře, aby se umožnila lepší vizualizace léze chrupavky. Tento jednostupňový přístup zabraňuje opakované operační morbiditě a související prodloužené rehabilitaci.6

Defekt chrupavky je identifikován a stávající chrupavčité laloky jsou débridovány zpět do stabilního a zdravého periferního okraje pomocí artroskopického shaveru nebo kroužkové kyrety.

Velikost kloubní léze je změřena kalibrovanou sondou a zaznamenána. Pokud se při debridementu zjistí, že léze není ohraničena neporušeným okrajem chrupavky, nelze použít mikrofrakturu. Cílem přípravy oblasti defektu pro mikrofrakturu je izolovat a odstranit kalcifikovanou vrstvu chrupavky těsně nad subchondrální kostí. K provedení mikrofraktury lze poté použít šídlo nebo krumpáč. Začíná se po obvodu a vrcholí ve středu defektu, otvory jsou od sebe vzdáleny přibližně 3-4 mm s důrazem na to, aby se otvory nespojily. Pro zajištění dostatečné penetrace se artroskopická pumpa zastaví, aby se potvrdilo, že z oblasti mikrofraktury vytékají dřeňové elementy.

Pooperační péče

U většiny pacientů se po operaci sterilní obvazy udržují čisté, suché a neporušené až do první pooperační návštěvy. V bezprostředním pooperačním období jsou pacienti umístěni do Bledsoeovy závěsné ortézy uzamčené v extenzi. Poté mohou končetinu podle potřeby zatěžovat, přičemž Bledsoeho ortézu mají stále nasazenou. K podpoře při zátěžových aktivitách lze použít také berle a/nebo hůl.

Podporuje se brzký pasivní rozsah pohybu (ROM). Použití zařízení pro řízený pasivní pohyb (CPM) lze využít i v době, kdy pacient sedí nebo odpočívá, aby se zabránilo ztrátě pohybu v operačním kloubu. V případě, že toto zařízení není k dispozici, lze podle potřeby provádět pasivní cvičení ROM řízené pacientem. Často se doporučuje fyzikální terapie, která se provádí 6 týdnů po operaci a zaměřuje se na řízené cvičení uzavřeného řetězce. Po 4 měsících mohou pacienti zahájit cvičení otevřeného řetězce se zaměřením na posilování kvadricepsů a hamstringů.

Výsledky

Přestože několik článků uvádí výsledky operace mikrofraktury a následný návrat pacientů k aktivitě, existuje nedostatek údajů o závodní výkonnosti po operaci, zejména u profesionálních sportovců, jejichž kolena jsou vystavena vysokým kloubním silám při běhu, skocích, přistání, otáčení a bočním skluzu.

Nedávno Cerynik a spol.7 v retrospektivním přehledu uvedli kvantitativní údaje o návratu ke hře u 24 hráčů Národní basketbalové asociace (NBA), kteří podstoupili operaci mikrofraktury během 9letého období (1997-2006), a 24 náhodně vybraných kontrol ze sezóny 2004-2005, přičemž jako výsledný ukazatel použili místo snížené sportovní aktivity údaje o aktuální výkonnosti. Výkonnostní výsledky byly hodnoceny na základě statistických údajů před zraněním a po něm, včetně odehraných zápasů, odehraných minut, bodů, doskoků, asistencí, krádeží, bloků, ztrát, pokusů o střelbu a střelbu z pole a pokusů o trestné hody a jejich provedení. Dále byl zjišťován věk, pozice, roky v NBA, datum zranění a předchozí operace kolena. K hodnocení výkonnosti bylo použito hodnocení efektivity hráčů NBA (PER), které vypočítává indexové číslo na základě hlavních statistik výkonnosti vedených ligou. PER byl vyjádřen jako:

/ Games

Cílem této studie bylo vytvořit objektivní ukazatel výsledků oproti subjektivním měřítkům uváděným v jiných studiích.

Pět z 24 hráčů NBA (21 %) se nemohlo vrátit do ligových soutěží. Dva hráči (8 %) byli po operaci schopni hrát pouze jednu sezónu, než ukončili kariéru. Zbývajících 17 hráčů (71 %) bylo schopno hrát déle než jednu sezónu. V průměru se PER v první sezóně po návratu do soutěže snížil o 3,5 bodu. U 17 hráčů, kteří po operaci pokračovali v hraní dvě a více sezón, se průměrné snížení PER snížilo na 2,7 bodu. U hráčů, kteří se vrátili do soutěže, činil průměrný pokles odehraných minut na zápas v první sezóně po zranění 4,9 minuty. Hráči, kteří odehráli jednu sezónu nebo méně, vykázali pokles o 9,2 minuty na zápas. U 17 hráčů, kteří hráli dva a více let po operaci, činil průměrný pokles odehraných minut na zápas 3,0 minuty.

Tato studie může naznačovat, že sportovci, kteří jsou schopni trvalého návratu po dobu delší než dvě sezóny po operaci, se vrátí na úroveň blízkou jejich hernímu času a výkonnosti před zraněním.

Namdari a spol.8 provedli podobnou studii analyzující 24 hráčů NBA, kteří podstoupili operaci mikrofraktury v letech 1997 až 2006, přičemž pro kontrolní část studie použili indexový rok 2001. Shromážděné demografické údaje zahrnovaly věk, pozici, sezónu NBA před zraněním, index tělesné hmotnosti (BMI), dobu od operace do návratu do hry, předoperační status hvězdy s využitím výkonnostních údajů o odehraných zápasech, průměrných odehraných minutách, bodech, asistencích, doskocích, zcizených míčích, blocích na zápas a procentuální úspěšnosti střelby z pole.

Pouze 67 % hráčů ve studii Namdariho bylo po operaci schopno vrátit se k soutěžnímu hraní basketbalu, přičemž pouze 59 % se po operaci mikrofraktury mohlo vrátit do NBA. Hráči, kteří se nevrátili do NBA, byli spíše starší a zkušenější. Údaje o výkonnosti ukázaly snížení počtu minut na zápas z 31,7 na 25,7 minut, což odpovídalo poklesu počtu bodů, doskoků a asistencí na zápas. Procento střelby z pole se po operaci snížilo ze 46,5 % na 42,5 %.

Steadman a kol. podali zprávu o 25 hráčích Národní fotbalové ligy s plnými chondrálními defekty opravenými pomocí mikrofraktury.9 Z nich se 19 hráčů (76 %) po operaci vrátilo k profesionálnímu fotbalu v průměru za 4,6 roku, přičemž bylo hlášeno zlepšení bolesti, otoku, běhu, střihu a dřepu, ačkoli nebyly analyzovány žádné údaje o herním výkonu.

Ačkoli se procento hráčů, kteří se vrátili ke hře, pohybuje v závislosti na sportu a studii od 59 % do 71 %, absence skutečné kontroly (tj. hráčů s chondrálními lézemi léčenými neoperativně) může tyto výsledky zkreslit. Vzhledem k tomu, že výsledky operace mikrofraktury se liší, může studie zahrnující velikost a umístění léze, stejně jako odpovídající kontrolní rameno, lépe předpovědět výsledky operace v rámci vysoce náročné sportovní populace.

Komplikace

Všeobecně jsou nežádoucí příhody a morbidita v důsledku operace mikrofraktury velmi vzácné. Mezi možné komplikace patří:

  • Rozpad chrupavky v průběhu času. Nová chrupavka vytvořená operací mikrofraktury není tak pevná jako původní tělesná chrupavka, a proto se může po několika letech rozpadnout
  • Zvýšená tuhost kolene
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Mikrofraktury: chirurgická technika a rehabilitace k léčbě chondrálních defektů. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Chirurgická léčba defektů chrupavky u sportovců. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondrální resurfacing a vysoká tibiální osteotomie u varózního kolene. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Chondrální resurfacing defektů kloubní chrupavky v koleni technikou mikrofraktury. Chirurgická technika. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in the National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.

.