Protokol managementu deliria

Protokoly a strategie založené na důkazech pro prevenci a léčbu deliria se nepochybně objeví, jakmile bude k dispozici více důkazů z probíhajících randomizovaných klinických studií nefarmakologických i farmakologických strategií. Naše skupina záměrně odložila zveřejnění algoritmu léčby deliria, protože by to vyžadovalo začlenění „odborného názoru“, a tedy aspektů, které ještě nebyly dostatečně testovány nebo prokázány. Žádosti o takový přístup však nadále zaplavují naše zkušenosti z národních i mezinárodních fór a četné e-maily, které dostáváme od návštěvníků webových stránek. Proto jsme vypracovali následující Protokol o zvládání sedace a deliria, který v podstatě a stručně shrnuje náš současný přístup. Chceme zdůraznit, že tento přístup, který z velké části vychází z aktuálních pokynů pro klinickou praxi SCCM (VUMC Sedation Protocol), je přístupem, který je třeba pravidelně aktualizovat o nové údaje a také přizpůsobovat v každém zdravotnickém centru podle myšlenkových vůdců daného centra. Nejedná se o protokol, který by vyhovoval všem. Doufáme, že vám tento návrh protokolu pomůže vytvořit si vlastní integrovaný přístup k monitorování CNS, cílené sedaci a léčbě deliria u kriticky nemocných pacientů na jednotce intenzivní péče.

Nefarmakologická

Přednost má primární prevence, nicméně určitý stupeň deliria je na jednotce intenzivní péče nevyhnutelný. Ačkoli neexistují žádné údaje o studiích primární prevence (nefarmakologické) na JIP, údaje v prostředí mimo JIP se zaměřují na minimalizaci rizikových faktorů. Mezi tyto strategie patří následující intervence:

  • Opětná reorientace pacientů
  • Nabídka kognitivně stimulujících aktivit pro pacienty několikrát denně
  • Nefarmakologický spánkový protokol
  • Časné mobilizační aktivity
  • Včasné odstranění katétrů a fyzických omezení
  • Používání očních brýlí a zvětšovacích čoček, sluchadel a odstraňování ušního mazu
  • Včasná korekce dehydratace
  • Použití plánovaného protokolu léčby bolesti
  • Minimalizace zbytečného hluku/stimulů

Strategie prevence a léčby deliria na jednotce intenzivní péče jsou důležitou oblastí pro budoucí zkoumání.

Farmakologická léčba

Prvním krokem při farmakologické léčbě deliria je posouzení současné medikace pacienta, zda se v ní nevyskytují škodlivé látky, které mohou delirium způsobovat nebo zhoršovat. Nevhodné užívání sedativ nebo analgetik může příznaky deliria zhoršit. Pacienti s deliriem mohou být při léčbě sedativy více otupělí a zmatení, což může způsobit paradoxní zvýšení agitovanosti, když účinek sedativ odezní. Benzodiazepiny a narkotika, která se často používají na jednotkách intenzivní péče k léčbě „zmatenosti“ (deliria), ve skutečnosti zhoršují kognitivní funkce a zhoršují problém. Důkladná revize pacientovy medikace pomůže identifikovat všechna sedativa, analgetika a/nebo anticholinergní léky, které je možné vysadit nebo snížit jejich dávku.

Aktuální Pokyny pro léčbu bolesti, agitovanosti, deliria, imobility a poruch spánku (PADIS), nedoporučují používat k léčbě deliria haloperidol nebo atypická antipsychotika. Multicentrická, randomizovaná, placebem kontrolovaná studie na 566 pacientech ukázala, že haloperidol a ziprasidon ve srovnání s placebem nezkracují dobu trvání deliria, dobu pobytu na ventilátoru, dobu pobytu na jednotce intenzivní péče nebo v nemocnici ani dobu úmrtí. Arytmie ,parkinsonismus (extrapyramidové příznaky), neuroleptický maligní syndrom, přerušení podávání studovaného léku a další bezpečnostní problémy byly ve všech třech skupinách velmi nízké. Antipsychotika zůstávají životaschopná pro krátkodobou kontrolu agitovanosti (např. při odvykání od alkoholu nebo drog) nebo těžké úzkosti s nutností vyhnout se útlumu dýchání (např. při srdečním selhání, CHOPN nebo astmatu).

.