DISKUSE

Ukázalo se, že PCT má dobrou specificitu a dobrou pozitivní prediktivní hodnotu pro systémovou bakteriální infekci. Při hraniční hodnotě PCT >0,5 ng/ml pro diagnózu bakteriální infekce mělo v našem souboru pouze pět pacientů (tři s virovou infekcí, jeden s krystalickou artritidou a jeden s vaskulitidou) falešně pozitivní výsledky. V dříve publikovaných zprávách se hraniční hodnota, při jejímž překročení je bakteriální infekce považována za definitivní, pohybuje mezi 1 a 2 ng/ml, s výjimkou pacientů užívajících OKT3, u nichž je hladina PCT zvýšená i bez infekce.3,7,8 V našem souboru tedy pro hladinu PCT >1,2 ng/ml nebyly zaznamenány žádné falešně pozitivní výsledky. Je to hladina, kterou rutinně používáme jako referenční hodnotu po provedení biologických vyšetření a před zahájením empirické antibiotické léčby.

Specifita (96 %) a senzitivita (65 %) PCT v našem souboru, pro hladiny PCT >0,5 ng/ml, jsou srovnatelné s hodnotami uváděnými jinde.3,8 Mohou se vyskytnout falešně negativní výsledky. PCT se nezvyšuje u lokalizovaných bakteriálních infekcí. Povaha vyvolávajícího infekčního agens rovněž ovlivňuje vzestup hladin PCT. V experimentální studii na lidech byly hladiny PCT zvýšeny po injekci bakteriálního endotoxinu. Vzestupu PCT předcházelo zvýšení cytokinu tumor nekrotizujícího faktoru α (TNFα), což naznačuje roli TNFα v sekreci PCT. Navíc právě při infekcích spojených s výrazným uvolňováním TNFα, jako jsou gramnegativní infekce a malárie, jsou pozorovány nejvyšší hladiny PCT.9,10 Při malárii může hladina PCT stoupnout až na 1000násobek normální hodnoty. U infekcí, při nichž jsou aktivovány jiné zánětlivé dráhy, se hladiny PCT nezvyšují. Toto pozorování bylo dobře zdokumentováno u tuberkulózy, stejně jako u našich čtyř pacientů s prokázaným onemocněním.11 Kromě toho se hladiny PCT nezvyšují u boreliózy nebo mykobakteriálních infekcí.3,12 V našem souboru měli dva pacienti, kteří měli endokarditidu, jeden způsobenou Streptococcus anginosus a druhý Staphylococcus aureus, normální hladiny PCT. Konečně krátký poločas (22 hodin) PCT může vysvětlovat, proč jsou hladiny PCT zaznamenané krátce po zahájení antibiotické léčby někdy normální.2

S výjimkou případů vaskulitidy spojené s antineutrofilními cytoplazmatickými protilátkami a onemocnění pojivové tkáně nebyly hladiny PCT během abakteriálních zánětlivých procesů studovány.13,14 U studovaných pacientů zůstávaly hladiny PCT na rozdíl od CRP v normě nebo se zvyšovaly jen mírně, což umožňovalo odlišit vzplanutí zánětlivého onemocnění od systémové bakteriální infekce. U Wegenerovy granulomatózy bylo u velmi aktivních forem pozorováno mírné zvýšení hladin PCT.15 Proto se doporučuje, aby se k rozlišení mezi vzplanutím vaskulitidy a bakteriální infekcí používaly hladiny PCT >1 ng/ml.16 U žádného z našich pěti pacientů se vzplanutím Wegenerovy granulomatózy nedošlo ke zvýšení hladin PCT. O hladinách PCT u jiných autoimunitních onemocnění a zánětlivých procesů je publikováno jen málo informací. Vzhledem k dodatečným nákladům je užitečnost měření hladin PCT v prokázaných případech bakteriální infekce předmětem diskuse. PCT však může být užitečné k odlišení bakteriální infekce od jiných zánětlivých procesů u pacientů, u nichž dochází k vzestupu klasických zánětlivých markerů bez izolace infekčního agens v biologických vzorcích. Obrovskobuněčná arteritida projevující se izolovanou horečkou, krystalická artritida a Stillova choroba jsou onemocnění, která je někdy obtížné odlišit od skutečné bakteriální infekce. U těchto tří onemocnění, jak je patrné z nálezů našich pacientů, je přítomen výrazný zánětlivý syndrom (medián hodnot CRP a WBC 84,6 mg/l a 9,1×109/l, resp. 234 mg/l a 10,1×109/l, 229,5 mg/l a 12,2×109/l). Tyto zánětlivé proměnné byly podobné jako u pacientů se sepsí nebo kožní infekcí či pneumonií (tabulka 1). Naproti tomu hladiny PCT se mezi oběma skupinami výrazně lišily. Medián hodnot PCT byl u pacientů s abakteriálním zánětlivým onemocněním vždy <0,5 ng/ml, zatímco u septikemie byly hodnoty PCT 6,5 ng/ml, u kožní infekce 4,2 ng/ml a u pneumonie 1 ng/ml. Stejně tak medián hodnot CRP a WBC byl vysoký ve skupině pacientů s nádorovým onemocněním a u pacientů s plicní embolií, zatímco medián hodnot PCT byl <0,5 ng/ml. Zdá se tedy, že normální hodnoty PCT při těžkém zánětlivém onemocnění hovoří ve prospěch abakteriální příčiny onemocnění. Naopak během zánětlivých procesů, při nichž jsou hladiny CRP a WBC zvýšeny méně (jako u našich pacientů s vaskulitidou nebo ulcerózní kolitidou, kteří měli zánětlivé proměnné srovnatelné s pacienty s endokarditidou), nejsou normální hladiny PCT dostatečnou příčinou pro vyloučení lokalizované bakteriální infekce nebo Gram pozitivní infekce.

Hladiny PCT byly vždy zvýšeny u pěti pacientů s bakteriální infekcí, kteří dostávali imunosupresivní léčbu. Jeden pacient měl sepsi, jeden kožní infekci, jeden průjem a dva další měli pneumonii. Všech pět pacientů mělo horečku a zvýšené zánětlivé proměnné, které evokovaly vzplanutí zánětlivého onemocnění a infekční komplikaci. Ve všech případech jsme zahájili antibiotickou léčbu dříve, než byly získány výsledky bakteriologických vyšetření stanovující bakteriální nebo plísňový původ horečky. PCT může také pomoci při odhalování bakteriální infekce během horečnatého nebo zánětlivého období u pacientů s předchozím zánětlivým onemocněním, i když dostávají imunosupresivní léčbu. Toto zjištění není překvapivé, protože zvýšené hladiny PCT byly zjištěny u pacientů s neutropenickou horečkou a bakteriální infekcí.17 Ačkoli místo produkce prokalcitoninu během sepse není jisté, nezdá se, že by bylo v leukocytech.

Hladiny PCT se významně zvýšily pouze během systémové bakteriální nebo plísňové infekce. U pacientů s horečkou nebo zánětlivým syndromem, kteří mají hladinu PCT >1,2 ng/ml, se domníváme, že je třeba pátrat po bakteriální infekci a zahájit antibiotickou léčbu ještě před získáním výsledků bakteriologických vyšetření. Tento přístup se ještě důrazněji doporučuje u pacientů se zánětlivým onemocněním, kterým je podávána imunosupresivní léčba. Naopak po vyloučení tuberkulózy a mykobakteriální infekce normální hladiny PCT nesvědčí ve prospěch bakteriální infekce.

.