Stejně jako u ostatních léků této skupiny patří mezi běžné nežádoucí účinky ketorolaku např. bolest hlavy, závratě, nevolnost, zácpa a průjem.1 Nejproblematičtějším problémem při podávání ketorolaku je rozvoj gastrointestinálního krvácení, konkrétně u pacientů starších 65 let, kteří dostávají denní dávky vyšší než 60 mg/den po dobu až 5 dnů a mají v anamnéze perforaci trávicího traktu, vředy nebo krvácení. Při srovnání ketorolaku s opioidy vykazuje ketorolak vyšší riziko krvácení. Podle Gallaghera a jeho kolegů je míra krvácení po tonzilektomii vyšší u pacientů, kterým je podáván ketorolak (10,1 %), než u pacientů, kterým jsou podávány opioidy (2,2 %).2 Kromě toho existuje riziko renální a jaterní dysfunkce spolu se zhoršením městnavého srdečního selhání. Riziko se zvyšuje s vyššími dávkami ketorolaku.3

Jednou z prvních studií hodnotících různé režimy dávkování ketorolaku byla dvojitě zaslepená studie provedená Staquetem, která hodnotila účinnost ketorolaku u jedinců se středně silnou až silnou nádorovou bolestí.4 Byly použity tři strategie dávkování včetně intramuskulárně podávaných dávek 10, 30 a 90 mg. Studie odhalila, že v dávkovacích režimech ketorolaku pro zmírnění bolesti související s nádorovým onemocněním nebyly žádné rozdíly. Dávka 10 mg byla účinná při tlumení bolesti a byla spojena s menším počtem vedlejších účinků. Na tomto základě začala platit hypotéza o stropním účinku ketorolaku v dávce 10 mg. Tento analgetický strop dávky vymezuje, že zvyšování dávky nezvyšuje účinnost nebo analgetický účinek léku, ale predisponuje pacienty k vyššímu riziku nežádoucích účinků.

Další studie tuto hypotézu potvrdily. Studie provedená Reubenem a jeho spolupracovníky zkoumala různé dávky ketorolaku jako doplňku morfin sulfátu u pacientů, kteří podstoupili operaci stabilizace páteře.5 Jednalo se o randomizovanou, zaslepenou studii, ve které pacienti dostávali placebo nebo ketorolak v dávkách 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg nebo 30 mg. Výsledky ukázaly, že zvyšování dávek ketorolaku nezvýšilo účinnost léku a dávka 7,5 mg měla stejnou účinnost jako větší dávky ketorolaku. Minotti a jeho kolegové porovnávali analgetické účinky mezi intramuskulárním ketorolakem 10 mg, intramuskulárním ketorolakem 30 mg a diklofenakem 75 mg u pacientů s rakovinou.6 Ve dvojitě zaslepené studii výsledky neprokázaly žádný rozdíl v úlevě od bolesti mezi všemi třemi skupinami. Podobné výsledky týkající se dávkování ketorolaku zjistily i další studie. 7,8

Nejnovější studie na toto téma, kterou provedl Motov s kolegy, hodnotila analgetickou účinnost 3 dávek intravenózního ketorolaku včetně dávek 10, 15 a 30 mg u 240 pacientů na pohotovosti, kteří trpěli akutní bolestí.9 Jednalo se o randomizovanou, dvojitě zaslepenou klinickou studii s cílem zjistit, jak účinné jsou tři dávky intravenózního ketorolaku u pacientů ve věku 18 až 65 let. Studie zjistila, že u pacientů došlo ke snížení bolesti do třiceti minut a účinnost ketorolaku byla u všech tří dávek velmi podobná.

V klinické praxi se však ketorolak často dávkuje ve vyšších dávkách, než je analgetický strop. Cílem studie provedené Soleymanem-Zomalanem a jeho spolupracovníky v jednom centru bylo zjistit, jaké vzorce dávkování ketorolaku provádějí lékaři pohotovostních služeb a zda se řídí hypotézou o analgetickém stropu dávky.10 Údaje byly shromažďovány po dobu deseti let v elektronické zdravotnické dokumentaci v rámci městské komunity. Z údajů vyplynulo, že ketorolak byl předepsán nad 10 mg stropní dávky u 97 % pacientů, kteří dostávali intravenózní dávky, a u 96 % pacientů, kteří dostávali intramuskulární dávky.

Závěrem lze říci, že ketorolak lze použít jako alternativu k opioidům nebo v kombinaci s nimi ke snížení užívání opioidů. Na základě dostupné literatury existují jen omezené důkazy podporující využití vyšších dávek ketorolaku, přičemž údaje naznačují, že 10 mg je stropní dávkou z hlediska účinnosti a přináší nejméně nežádoucích účinků. Na základě přípravků ketorolaku, které jsou v současné době ve Spojených státech k dispozici (15 mg, 30 mg a 60 mg lahvičky), může být rozumné doporučit maximální dávku 15 mg na základě dostupných důkazů a snadnosti podání ve srovnání s dávkou 10 mg. Je důležité zvážit úlohu lékárníků při hodnocení předepisovaných dávek ketorolaku a spolupráci s předepisujícími lékaři s cílem zvážit omezení dávek na 15 mg vzhledem k dostupným důkazům o účinnosti a bezpečnosti.

1. Injekce ketorolaku trometaminu . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperační podávání ketorolaku trometaminu a pooperační krvácení v případech tonzilektomie a adenoidektomie. Laryngoskop. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Riziko hospitalizace pro krvácení do horní části gastrointestinálního traktu spojené s ketorolakem, jinými nesteroidními protizánětlivými léky, antagonisty vápníku a jinými antihypertenzivy. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Dvojitě zaslepená studie s placebovou kontrolou intramuskulárního ketorolaku trometaminu v léčbě nádorové bolesti. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery [Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. Dvojitě zaslepená studie srovnávající dva režimy podávání jedné dávky ketorolaku s diklofenakem u bolesti způsobené rakovinou. Farmakoterapie.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenózní ketorolac trometamin versus morfin sulfát v léčbě bezprostřední pooperační bolesti. Farmakoterapie. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Srovnání intravenózního ketorolaku trometaminu a morfin sulfátu v léčbě pooperační bolesti. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Srovnání intravenózního ketorolaku ve třech jednodávkových režimech pro léčbu akutní bolesti na pohotovosti: A randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patterns of ketorolac dosing by emergency physicians. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.