Šedesátiletý muž přichází na pohotovost s nevolností a bolestmi břicha a je přijat s pankreatitidou způsobenou alkoholem. Večer po podání léků proti bolesti se jeho bolest břicha zmírní, ale je stále přítomna. Má chuť k jídlu a žádá o jídlo.

Co mu doporučujete?

A. Nil per os (NPO) až do odeznění bolesti.

B. NPO až do normalizace amylázy/lipázy.

C. Zavedení nazogastrické sondy.

D. Dobrý začátek krmení.

Mýtus: Léčba pankreatitidy zahrnuje časné vyhýbání se jídlu.

Dr. Douglas S. Paauw

Konvenční léčba akutní pankreatitidy zahrnuje režim NPO až do odeznění bolesti a nevolnosti.1 Toto dogma je nabízeno kvůli obavě, že příjem potravy bude stimulovat uvolňování pankreatických enzymů v již zanícené/poškozené slinivce.

Přístup NPO a pomalého znovuzavádění krmení po delší době bez jídla je spojen s relapsy bolesti a prodloužením délky hospitalizace.2 Nasojejunální výživa se stala dobře přijímanou u pacientů s těžkou pankreatitidou vyžadující péči na jednotce intenzivní péče.3

Existují údaje, které by ukazovaly, že perorální výživa pacientů s mírnou pankreatitidou způsobuje horší výsledky?

Dr. Niels Teich a jeho kolegové randomizovali 143 hospitalizovaných pacientů s mírnou pankreatitidou k přijímání potravy, když se na to cítili připraveni (69 pacientů), oproti skupině, která byla udržována NPO, dokud se hladina lipázy nevrátila do normálu.4 Pacienti, kteří začali jíst, když byli připraveni, opustili nemocnici o den dříve než pacienti, kteří dostávali jídlo až po normalizaci hladiny lipázy (7 dní vs. 8 dní). Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v bolestech břicha.

Dr. Maxim Petrov a jeho kolegové se zabývali otázkou, zda je u pacientů s mírnou až středně těžkou pankreatitidou vhodnější podávání výživy nazogastrickou sondou než NPO.5 V randomizované studii s 35 pacienty s pankreatitidou dostávalo 17 pacientů výživu nazogastrickou sondou do 24 hodin od přijetí a 18 pacientů bylo NPO. Pacienti, kteří dostávali časnou nazogastrickou výživu, měli po 72 hodinách nižší skóre bolesti ve srovnání se skupinou NPO (1 vs. 3 na vizuální analogové 10bodové stupnici, P = .036). Počet pacientů, kteří po 48 hodinách nevyžadovali opiáty, byl také významně nižší ve skupině s nasogastrickou výživou (9 vs. 3, P = .024).

Myslím, že nejmarkantnější rozdíl byl ve schopnosti pacientů tolerovat perorální výživu. Pacienti v obou skupinách dostávali perorální stravu v průměru 4 dny; pouze 1 ze 17 pacientů ve skupině s nazogastrickou výživou nesnesl krmení ve srovnání s 9 z 18 pacientů ve skupině s NPO.

Dr. Gunilla Eckerwall a její kolegové studovali výsledky okamžitého perorálního krmení u pacientů s mírnou pankreatitidou.6 Šedesát pacientů s mírnou akutní pankreatitidou, definovanou amylázou vyšší než trojnásobek normy a skóre APACHE nižším než 8, bylo randomizováno buď k okamžitému perorálnímu krmení (30 pacientů), nebo k krmení nalačno (30 pacientů). Klíčovými cílovými ukazateli ve studii byly amyláza, systémová zánětlivá odpověď a délka hospitalizace.

Mezi oběma skupinami nebyly zjištěny rozdíly v hladinách amylázy, v laboratořích měřících systémovou zánětlivou odpověď ani v gastrointestinálních symptomech. Skupina s okamžitou perorální výživou měla významně kratší délku hospitalizace než skupina s výživou nalačno (4 dny vs. 6 dní, P méně než .05).

Co nám to všechno říká o výživě pacientů s akutní pankreatitidou? U lehké až středně těžké akutní pankreatitidy se zdá, že výsledky nejsou horší, pokud jsou pacienti krmeni brzy. U těch, kteří jsou krmeni dříve, může být patrná tendence k rychlejšímu propuštění z nemocnice. Všechny studie byly malé a bylo by vhodné provést velkou multicentrickou studii.

1. Gastroenterologie. 2007 May;132(5):2022-44.

2. Gut. 1997 Feb;40(2):262-6.

3. Am J Gastroenterol. 2006 Oct;101(10):2379-400.

4. Pancreas. 2010 Oct;39(7):1088-92.

5. Clin Nutr. 2013 Oct;32(5):697-703.

6. Clin Nutr. 2007 Dec;26(6):758-63.

Dr. Paauw je profesorem medicíny na oddělení všeobecného vnitřního lékařství na Washingtonské univerzitě v Seattlu a působí jako ředitel stáže studentů třetího ročníku medicíny na Washingtonské univerzitě. Kontakt na Dr. Paauwa: .