ÚVOD
Používání ušních ozdob oběma pohlavími je starobylou praxí v kulturách po celém světě. Chirurgická léčba roztržených ušních lalůčků (TEL) vzniklých v důsledku propichování uší byla popsána od Babylonu a Persie přes starověkou Indii (100 př. n. l. až 100 n. l.) až po viktoriánskou Anglii. Natažený ušní lalůček vzniklý v důsledku uzávěru TEL označil Sushruta Samnhita před více než dvěma tisíciletími (606 př. n. l.)1,2.
Překvapivý je nedostatek objektivních hodnocení publikovaných v literatuře vzhledem k vysokému výskytu TEL po celém světě. Většina dostupných studií uvádí malé série případů bez replikovatelných podkladů1-11. Navíc je jen málo pokusů o identifikaci etiologických faktorů2.
CÍL
Předkládaná studie si kladla za cíl zhodnotit výsledky lobuloplastiky pomocí prostého osvěžení okrajů rozštěpu a použití tkáňového lepidla (kyanoakrylátu).
METODY
Prospektivní studie provedená od 1. ledna 2005 do 1. srpna 2010.
Všichni pacienti s TEL usilující o chirurgickou korekci svého poranění byli zařazeni do studie. Ze studie byli vyloučeni pacienti s poraněnými laloky se známkami zánětu, včetně lokálních infekcí a dermatitidy, a pacienti s keloidními jizvami nebo s anamnézou alergie na složky tkáňového lepidla.
Tato studie byla provedena v souladu s kritérii Helsinské deklarace z roku 1964 a jejími pozdějšími dodatky. Pacienti (nebo jejich zákonní zástupci) dali podepsaný informovaný souhlas poté, co byli informováni o cílech, metodách, rizicích a přínosech spojených s použitím anestezie, řezů, stehů a tkáňových lepidel.
Chirurgická technika
Lobuloplastika byla provedena podle následujících kroků (obrázek 1):


Obrázek 1. Operace byla provedena podle následujícího postupu. Chirurgická technika; A: Excize okrajů rozštěpu; B: Posunutí kožního okraje; C: Intradermální šití a zahájení lepení; D: Adhezivně spojený ušní lalůček a obnažený obvaz.

antisepse ucha roztokem 0,5% chlorhexidinu v alkoholu a umístění sterilních operačních polí kolem rány;
infiltrace rozštěpových okrajů 2 až 4 ml 1% lidokainu s adrenalinem 1:100.0001,3 a 10minutové vyčkání na vazokonstrikční účinek;
resekce rozštěpových okrajů: pomocí čepelí č. 1 a 3. 11 skalpelu klínovitá excize kompletních okrajů rozštěpu a cirkulární excize nekompletních okrajů rozštěpu; excize akutních traumatických rozštěpů (3) s otevřenými okraji rány byla zřejmě zbytečná;
posunutí okrajů rány o 1 mm;
intradermální sutura monofilním nylonem 5-01,3
utěsnění sešitých okrajů kyanoakrylátovým lepidlem;
odstranění intradermálních stehů;

obnažení obvazu.
Digitální fotografie byly pořízeny bezprostředně před zákrokem, 30 a 90 dní po zákroku a kdykoli se objevily komplikace, za účelem chirurgické dokumentace.
Autor pozoroval ušní lalůčky z hlediska symetrie, zmenšení objemu, zarovnání spodního okraje a přítomnosti nevzhledných jizev při tříměsíčním hodnocení. V této době byli pacienti dotázáni, zda jsou s výsledkem spokojeni, a hodnotili výsledky operace jako uspokojivé nebo neuspokojivé.
VÝSLEDKY
Charakteristika studovaného souboru a technické detaily chirurgického zákroku jsou uvedeny v tabulce 1. Na obrázcích 2 až 9 jsou uvedeny hodnocené výsledky, výskyt komplikací, ilustrativní případy a kosmetické výsledky.
DISKUSE A ZÁVĚR
Piercing uší může vést k časným a pozdním komplikacím, přestože se jedná o zákrok s nízkým rizikem. Mezi nejzávažnější komplikace patří infekce, keloidní jizvy, avulze tkáně a TEL3.
TEL může být vrozený, ischemický (komprese tlakovou náušnicí), kosmetický (eroze propíchnutou náušnicí) nebo traumatický. Relativní výskyt jednotlivých příčin nebyl zaznamenán2. Tato studie ukazuje, že kosmetická poranění jsou nejčastější příčinou TEL (94,4 %), čímž potvrzuje standardní klinickou praxi2,6.
V současné době je TEL nejčastější deformitou ušního lalůčku a je způsobena především trakcí těžkými puzetovými náušnicemi. Defekt může být jednostranný nebo oboustranný, úplný nebo neúplný, v závislosti na přítomnosti nebo nepřítomnosti neporušeného kožního okraje na periferii ušního lalůčku. Úplné rozštěpy často vznikají v důsledku působení malé síly na náušnici umístěnou v neúplném rozštěpu, který byl předtím rozšířen. Méně často je rozštěp výsledkem silného, náhlého tahu za náušnici. Většina pacientů však takové trauma ignoruje3-5.
Existuje řada metod lalůčkové plastiky (obrázek 9)1,5,7 . McLaren8 poprvé přiblížil toto téma ve zprávě o čtyřech případech. Problém řešil jednoduchým lineárním sešitím po osvěžení okrajů rozštěpu a excizi jizvy v celkové anestezii2. Boo-Chai6 referoval o vrozených a získaných rozštěpech a vrozené rozštěpy označil jako „coloboma lobuli“. Na rozdíl od McLarena prováděl Boo-Chai ambulantní operace v lokální anestezii. Technika spočívala ve vyříznutí okrajů rozštěpu s ponecháním epitelu pouze ve vrcholu, kam byla umístěna tyčinka. Poté byl rozštěp pod tyčinkou lineárně uzavřen, aby se otvor znovu vytvořil; o 3 týdny později byla tyčinka nahrazena náušnicí2,5,6,9.
Pardue10 při léčbě pacientů, kteří chtěli nadále používat náušnice, modifikoval Boo-Chaiovu techniku použitím malého kožního laloku z jedné strany rozštěpu v blízkosti apexu, který byl smyčkou vytvořen jako dno epitelizačního kanálu kolem nylonové nitě a sešitím otevřených okrajů rány. Náušnice se používala pouze 6 týdnů po operaci k udržení stehů2.

Hamilton a LaRossa11 publikovali první studii s objektivními údaji získanými při opravě získaných rozštěpů ušních boltců u 14 žen. Prováděli lineární uzávěr pomocí Z-plastiky na spodním okraji ušního lalůčku2,5,9 . Effendi9 uvádí metodu rekonstrukce rozštěpu, která rovněž koriguje natažené a tenké ušní lalůčky v důsledku dlouhodobého používání těžkých náušnic. Jedná se o techniku L-plastiky, která začíná hlubokou helializací okrajů rozštěpu. Zadní okraj je dále deepitalizován směrem dozadu, až zapadne do konce předního laloku. Po sešití se prodloužený ušní lalůček zkrátí ve vertikálním směru a prodlouží v horizontálním směru. Po 90 dnech je ušní lalůček repirován2. Reiter & Alford2 v obsáhlém přehledu o TEL uvedl sérii 64 pacientů léčených Z-plastikou v celé tloušťce rozštěpu.
Od zveřejnění těchto zásadních studií byly pro korekci TEL popsány různé techniky Z-plastiky nebo malých oprav4. Opakování těchto údajů nemá žádný užitečný účel. Proto jsou odkazy použité v této studii záměrně omezené a jsou shrnuty na obrázku 9.
Pravení TEL bylo ovlivněno studiem malých sérií případů a chybných řešení. Technika Boo-Chai zanechává velký otvor, který má tendenci se infikovat. Navíc malá tyčinka ponechaná na vrcholu stehu vytváří velmi vysoký otvor v ušním lalůčku. Pardueho technika je ještě složitější a byla navržena tak, aby se zabránilo recidivám rozštěpu. Pardueho lalok fixuje polohu otvoru a dává mu pevný spodní okraj, čímž rovněž vzniká velký otvor. Vzhledem k těmto nevýhodám někteří autoři nedoporučují zachování otvoru pro náušnici2. Effendiho technika způsobuje deformaci záklopky ve vertikálním i horizontálním směru, což může zanechat zářez na spodním okraji ušního lalůčku2.
Technika používaná autorem (McLarenova technika) je jednodušší než Pardueho technika a výhodnější než Boo-Chaiova excize, protože umožňuje umístění nové dírky kdekoli v ušním lalůčku. Tato technika však vylučuje okamžité použití náušnic3.
V této studii nebyl žádný ušní lalůček znovu propíchnut. Pokud je to však požadováno, ušní lalůček by měl být propíchnut, když je měkký, bez zářezů nebo lineárních bílých jizev (tloušťka < 1 mm), a vždy po 90 pooperačních dnech (POD)3. McLarenova technika umožňuje symetrické umístění otvorů i kdekoli v ušním lalůčku.
Propíchnutí kdekoli podél linie opravy je vzhledem ke zvýšenému riziku recidivy rozštěpu2 neopodstatněné, protože jizva má sníženou pevnost v tahu12,13. Uvádí se, že míra recidivy TEL u repirovaných ušních lalůčků se pohybuje od 0 do 14,7 %2,3,6,9 . Technika použitá v této sérii případů poskytuje čas na zhojení rány; v případě repiercingu ušního lalůčku podél jizvy je tak nový otvor stabilnější a méně náchylný k roztažení a natržení3.

Celková míra komplikací pozorovaná v této studii byla 33,3 % u repirovaných ušních lalůčků (9 z 27 ušních lalůčků) a 13,9 % u vzniklých jizev (5 z 36 jizev). Zploštělé ušní lalůčky (14,8 %; 4) byly důsledkem nevyhnutelného odstranění epitelizovaných okrajů rozštěpů spolu s malým lalokem okolní tkáně. Vroubkování se vyskytlo v 11,1 % případů (3), které byly ošetřeny novou excizí a jednoduchým sešitím bez použití kyanoakrylátu; všechny případy se vyřešily (obr. 6).
Vroubkování a zploštění ušních lalůčků jsou častými komplikacemi při použití klínovité excize s lineární opravou, i když je výsledek operace považován za uspokojivý4,7 . V jiných studiích byla míra výskytu plochosti a vrubu 22 %, resp. 5,8 %; tyto míry jsou o něco vyšší než pozorované v této práci2,3.
Po rekonstrukci ušního lalůčku většina autorů provedla Z-plastiku na okraji ušního lalůčku, aby se zabránilo vrubu2,5. Z-plastika však vyžaduje přesné řezy a úhly, zvětšuje velikost jizvy a je obtížně proveditelná tam, kde je nedostatek tkáně, jako je tomu v případě rozštěpu ušního lalůčku2,7.
V této studii se 7,4 % (2) opravených ušních lalůčků roztáhlo. Tento problém byl zaznamenán v 0 až 1,5 % případů2,3. Oprava neúplných rozštěpů ušních lalůčků pomocí okrajové deepithelializace a přímého šití může mít za následek abnormální ušní lalůčky, buď špičaté, nebo směrem dolů prodloužené1.
Metody Boo-Chai, Pardue a Hamilton a LaRossa jsou uspokojivé pro rozštěpy ušních lalůčků s dostatečným objemem. Pokud se však některá z těchto metod použije k rekonstrukci malých ušních lalůčků, dojde k jejich ztenčení a protažení. Navíc, pokud bude pacient nadále nosit těžké náušnice, rozštěp se znovu objeví9.
V této studii byl výskyt hypertrofických jizev (výška > 1 mm) 5,6 % (2 z 36 jizev), 5,6 % u vpadlých jizev (hloubka > 1 mm) a 2,8 % (1) u rozšířených jizev (šířka > 1 mm). Žádný pacient nevnímal tyto jizvy jako neestetické ani nepožadoval jejich ošetření. Hypertrofické jizvy byly důsledkem dehiscence ušního lalůčku; ostatní případy nevzhledných jizev byly přičítány individuální predispozici, protože se objevily spontánně, bez zjistitelné souvislosti s komplikacemi. Výskyt nevzhledných jizev při léčbě TEL nebyl jinými autory zaznamenán1-11.
Mezi výhody kyanoakrylátů patří baktericidní účinek, vyhnutí se použití obvazů, cenová výhodnost, absence stop po šití, bezpečnost, snadnost a rychlost použití. Proto je použití kyanoakrylátového lepidla v současné době metodou uzávěru kůže, která vyhovuje většině uživatelů14-16.
V této sérii případů se vyskytly 2 komplikace dehiscence související s použitím tkáňového lepidla (5.6 %), které vznikly v důsledku neúmyslného předčasného odstranění lepicího filmu pacienty, což vedlo k částečnému otevření rány a hypertrofickému zjizvení (obr. 7).

Dehiscence je považována za nejčastější komplikaci při použití kyanoakrylátů (0,3 % až 26 %) a vyskytuje se především u ran nacházejících se v napjatých oblastech kůže. Použití kyanoakrylátů je indikováno zejména u malých, lineárních, málo napjatých oprav, včetně uzávěru TEL, protože adhezivum poskytuje pouze podobnou pevnost v tahu jako nylonový steh 5-014,15.
V naší zemi je hlavní překážkou používání tkáňových lepidel vysoká cena15,16 . Zde uváděná metoda je však nákladově efektivní, protože vyžaduje použití pouze jedné tuby kyanoakrylátu, což zvyšuje náklady na zákrok o 25,00 USD.
Vyhodnocení kosmetických výsledků ukázalo uspokojivou míru (92,6 %; 25), podobnou té, která se uvádí v literatuře (91 %; 100 %)1-3,5,7,9,17 . Tyto dobré výsledky byly přisuzovány menšímu rozsahu operace, jednoduchosti techniky a nižší míře komplikací vnímaných pacienty.
ZÁVĚRY
Použití jednoduché excize a přímého uzávěru pomocí kyanoakrylátu pro TEL se ukázalo jako bezpečné a mělo uspokojivé kosmetické výsledky (92,5 %) u této skupiny pacientů.
PODĚKOVÁNÍ
Děkuji dr. José Humberto Oliveira Camposovi za technickou revizi této studie.
SPOLUPRÁCE
SCS Analýza a/nebo interpretace dat; statistická analýza; konečné schválení rukopisu; návrh studie; provádění operací a/nebo experimentů; psaní rukopisu nebo obsahová analýza recenzí.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Repair of incomplete cleft earlobe. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Roztržený ušní lalůček: nový přístup k léčbě s přehledem 68 případů. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Treatment of traumatic earlobe clefts. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Plastická a rekonstrukční chirurgie ušního lalůčku. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Rekonstrukce rozštěpu ušního lalůčku se zachováním perforace pro náušnici. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. The cleft ear lobe. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Earlobe repair: a new technique. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Rozštěp ušních lalůčků: nebezpečí při nošení náušnic. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Rekonstrukce roztrženého ušního lalůčku ve středním věku: nová metoda. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Oprava roztrženého ušního lalůčku se zachováním perforace pro náušnici. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Metoda opravy rozštěpů ušních lalůčků. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Tajemství plastické chirurgie plus. Plastická chirurgie. 2. vyd. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabb and Smith’s Plastic Surgery (Grabbova a Smithova plastická chirurgie). Vydání šesté. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. Přehled literatury o oktylcyanoakrylátovém tkáňovém lepidle. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Comparative study of suture and Cyanoacrylates in skin closure of rats. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Estetická plastická chirurgie: hodnocení výsledků. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brazílie
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brazílie
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brazílie
Instituce: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brazílie
.