Bakteriální infekce

C. trachomatis

C. trachomatis je obligátní intracelulární bakterie, která má několik sérotypů. Jedná se o nejčastější bakteriální STI ve Spojeném království, s nejvyšším výskytem u pacientů mladších 25 let. Výsledky Národního programu screeningu chlamydií navíc prokázaly vysokou míru asymptomatické infekce. Mezi komplikace u žen patří pánevní zánětlivé onemocnění, mimoděložní těhotenství a neplodnost. Chlamydie, stejně jako ostatní akutní bakteriální a virové pohlavně přenosné choroby, jsou spojeny se zvýšeným rizikem přenosu i získání HIV.

Neléčená cervikální chlamydie během těhotenství je spojena se zvýšeným rizikem předčasného porodu a předčasné ruptury membrán. K přenosu z matky na dítě dochází v době vaginálního porodu a může mít za následek oftalmii neonatorum a pneumonitidu u dítěte a poporodní endometritidu u matky.

Testování amplifikace nukleové kyseliny je zlatou standardní diagnostickou metodou a nabízí vysokou citlivost (90-95 %) a specificitu. Vzorky volby jsou endocervikální nebo vaginální stěry, které mají stejnou citlivost.

Léčba chlamydií v těhotenství Erytromycin je bezpečný pro použití v těhotenství, ale má významné vedlejší účinky a je méně účinný (<95 %) než azitromycin. WHO doporučuje v těhotenství používat azithromycin. British National Formulary doporučuje použití azithromycinu u těhotných žen pouze v případě, že není k dispozici žádná alternativa, ačkoli dostupné údaje podporují jeho bezpečnost. Při srovnání s erytromycinem ukázala metaanalýza, že amoxycilin má podobnou míru vyléčení a lepší profil nežádoucích účinků. Bylo však prokázáno, že penicilin vyvolává latenci chlamydií in vitro. Tetracykliny jsou v těhotenství kontraindikovány kvůli riziku vzniku kostních a zubních abnormalit u dítěte.

Doporučené režimy léčby chlamydií v těhotenství naleznete v rámečku 1.

Je třeba sledovat kontakt sexuálních partnerů a pacientům doporučit, aby se vyhýbali jakémukoli – i kondomem chráněnému – pohlavnímu styku po dobu nejméně 7 dnů po ukončení léčby pacienta i jeho sexuálního partnera (partnerů). Opakovaný stěr na test vyléčení se doporučuje provést u všech těhotných žen 6 týdnů po léčbě. Praxe autorů je taková, že se opakovaný screening provádí ve třetím trimestru.

Gonoreu

Gonoreu způsobuje gramnegativní diplokok N. gonorrhoeae. Jedná se o druhou nejčastější bakteriální pohlavně přenosnou chorobu ve Velké Británii. Až u 50 % žen může být asymptomatická a může se projevit až při komplikacích, jako je pánevní zánětlivé onemocnění. Kapavka je spojena se závažnými následky, jako je neplodnost, mimoděložní těhotenství, chronická pánevní bolest a diseminovaná gonokoková infekce.

Předčasný porod, předčasná ruptura membrán, chorioamnionitida a poporodní infekce jsou častější u těhotných žen s neléčenou kapavkou. Kapavka se přenáší na novorozence z genitálního traktu matky během porodu a může způsobit oftalmii neonatorum a systémovou infekci novorozence.

Diagnostika se často provádí pomocí testování amplifikace nukleové kyseliny. Jedná se o vysoce citlivé testy (>96 %). Endocervikální a vaginální stěry mají stejnou citlivost. Mohou se však vyskytnout falešně pozitivní výsledky. Potvrzující kultivace gonokoků je nezbytná, aby bylo možné provést testy citlivosti na antimikrobiální látky, což je vzhledem k rostoucí rezistenci na antibiotika nesmírně důležité.

Léčba kapavky během těhotenství Rostou obavy ohledně rezistence a klesající citlivosti gonokoků na mnoho tříd antibiotik. Pacienti s kapavkou mají často souběžnou infekci chlamydiemi. Intramuskulární (im.) ceftriaxon plus koterapie azitromycinem je nyní doporučenou léčbou první volby. Azitromycin se doporučuje jako koterapie bez ohledu na výsledky vyšetření na chlamydie, aby se zabránilo vzniku rezistence na cefalosporiny. Existují důkazy naznačující synergii mezi azitromycinem a cefalosporiny. Kromě toho může být faryngeální kapavka účinněji eradikována při kotretinové léčbě azitromycinem.

Orální cefixim plus kotreace azitromycinem je alternativou k im. ceftriaxonu. V roce 2010 vykazovalo 6,3 % gonokokových izolátů sníženou citlivost na cefixim a v roce 2009 0,3 % na ceftriaxon. Celkem 35,7 % izolátů bylo v roce 2010 rezistentních k ciprofloxacinu. Kromě toho jsou chinolony v těhotenství kontraindikovány.

Doporučené režimy léčby kapavky v těhotenství naleznete v rámečku 2 .

Partnera je třeba informovat a pacientům doporučit, aby se zdrželi pohlavního styku, dokud nebudou oni i jejich partneři úspěšně léčeni. Vzhledem k obavám z nově vznikající rezistence se ve všech případech doporučuje provést 1 týden po léčbě test na vyléčení. Podle praxe autorů se doporučuje opakovat screening ve třetím trimestru.

Syfilis

Syfilis je způsobena spirochetou Treponema pallidum. Inkubační doba primární syfilis je 9-90 dní. Primární vřed (chancre) se obvykle vyskytuje v místě inokulace, což je obvykle genitální nebo perianální oblast. Léze je klasicky solitární a nebolestivá, ale může být mnohočetná a bolestivá. Primární chancre spontánně odezní po několika týdnech a může zůstat bez povšimnutí. Sekundární syfilis se vyvine o 4-8 týdnů později. Má širokou škálu projevů a může napodobovat mnoho jiných onemocnění a může být snadno chybně diagnostikována jako žlázová horečka nebo jiné podobné virové onemocnění. Klinické příznaky sekundární syfilis zahrnují vyrážku, lymfadenopatii, vředy v ústech, horečku a malátnost. Příznaky a projevy ustupují bez léčby. Dlouhodobými komplikacemi neléčené syfilis jsou neurologická onemocnění, kardiovaskulární onemocnění a gummata (granulomatózní kožní léze).

Od konce 90. let 20. století je pozorován výrazný nárůst počtu případů časné syfilis. V roce 2010 bylo v Anglii diagnostikováno celkem 2318 případů časné infekční syfilis, i když převážně u mužů majících sex s muži. Předporodní syfilis však může mít devastující následky, které vedou k předčasnému porodu, polyhydramniu, hydropsu, úmrtí plodu a vrozené syfilis. Syfilis může být přenesena na dítě transplacentární cestou v kterékoli fázi těhotenství.

Vzhledem k možným hlubokým nepříznivým účinkům syfilis během těhotenství se doporučuje, aby všechny těhotné ženy ve Spojeném království byly vyšetřeny na syfilis při první předporodní prohlídce. Opakované sérologické vyšetření může být indikováno u žen s vysokým rizikem syfilis, například u žen se sexuálními partnery z vysoce rizikových skupin nebo u komerčních sexuálních pracovnic.

Diagnostika a stadium onemocnění je založeno na anamnéze, klinickém vyšetření a sérologii. Sérologie zahrnuje treponemálně specifické testy a netreponemální testy. Treponemálně specifické testy zahrnují treponemální enzymovou imunoanalýzu k detekci IgG a IgM a aglutinaci částic T. pallidum. Tyto testy jsou specifické pro T. pallidum a jsou hlášeny jako pozitivní nebo negativní.

Nontreponemální testy zahrnují test Venereal Disease Research Laboratory a rychlý plazmatický reagin. Titry netreponemových testů obvykle korelují s aktivitou onemocnění. Falešně pozitivní výsledky se mohou vyskytnout u mnoha stavů včetně těhotenství.

Léčba syfilis během těhotenství Klinický management syfilis by měl vést lékař zabývající se genitourinární medicínou. U všech pacientů s diagnostikovanou syfilis by měl být zopakován test na HIV. Léčba syfilis v těhotenství by měla probíhat parenterálním penicilinem odpovídajícím stadiu syfilis. Těhotné ženy s časným stadiem syfilidy a vyšším výsledkem testu Laboratoře pro výzkum pohlavních chorob mají po adekvátní léčbě mateřské syfilidy vyšší riziko narození dítěte s vrozenou syfilidou. Léčba v posledním trimestru je rovněž spojena se zvýšenou pravděpodobností vrozené infekce. Lékem volby je parenterální penicilin, protože u nepenicilinových alternativ je vyšší míra selhání. Mezi nepenicilinové alternativy patří ceftriaxon, erytromycin a azitromycin. U pacientů, kteří uvádějí alergii na penicilin, je třeba zvážit desenzibilizaci na penicilin.

Jarischova-Herxheimerova reakce se může vyskytnout stejně jako u netěhotných žen. Ta může způsobit děložní kontrakce a zpomalení srdeční frekvence plodu, které spontánně odezní během 24 h. Steroidy nejsou účinné při snižování těchto účinků a obvykle se zahajují pouze 24 h před antibiotickou léčbou kardiovaskulární syfilis, neurosyfilis nebo oftalmologického postižení, aby se předešlo komplikacím vyplývajícím z akutního lokálního zánětu.

Doporučené režimy léčby syfilis během těhotenství naleznete v rámečku 3.

Upozornění partnera je nezbytné. Léčba by měla zahrnovat úzkou spolupráci mezi genitourinárním lékařstvím, porodnictvím a pediatrií. Matka i dítě vyžadují pečlivé sledování a následnou péči.