KORtikoidy – druhy, indikace a účinky

Co jsou kortikoidy?

Glukokortikoidy, nazývané také kortikosteroidy nebo kortikosteroidy, jsou účinné léky odvozené od hormonu kortizolu, který je produkován nadledvinami.

Kortikosteroidy se často používají jako součást léčby onemocnění zánětlivého, alergického, imunitního původu a dokonce i proti některým typům rakoviny.

Ačkoli jsou kortikosteroidy velmi účinným lékem proti řadě závažných onemocnění, mají jednu zásadní vadu: velmi rozsáhlý profil nežádoucích účinků, z nichž některé jsou závažné, jiné esteticky nežádoucí.

Při dlouhodobém užívání vedou kortikosteroidy k přibývání na váze, mohou způsobit strie, akné, oslabují kosti, zvyšují riziko infekcí atd.

V tomto článku se budeme zabývat indikacemi a nežádoucími účinky kortikosteroidů, se zvláštním důrazem na prednison a prednisolon, nejpoužívanější léky této skupiny.

Pokud hledáte zjednodušený příbalový leták prednisonu, nahlédněte do následujícího článku: PREDNISON – k čemu slouží, dávkování a péče

Informace o použití kortikosteroidů u COVID-19 naleznete v následujících článcích:

• DEXAMETHASONE – BULA PRO PACIENTY.
• INFORMACE O COVID-19.

Kortikoidy a kortizol

Glukokortikoidy jsou steroidní hormony, neanabolické a nesexuální, produkované kůrou nadledvin. Hormon, který naše tělo přirozeně produkuje, je kortizol.

Normální hladina kortizolu je pro naše zdraví nezbytná, protože tento hormon působí na metabolismus glukózy, metabolické funkce těla, hojení, imunitní systém, srdeční činnost, řízení růstu a mnoho dalších základních činností našeho těla.

Kortizol je stresový hormon, protože jeho produkce se zvyšuje pokaždé, když je naše tělo vystaveno fyzickému stresu, jako například v případě úrazu, infekce nebo operace. Kortizol zvyšuje dostupnost glukózy a energie, zvyšuje krevní tlak, zvyšuje srdeční tonus a připravuje tělo na utrpení a boj s inzulty.

Typy

Glukokortikoidy používané v lékařské praxi jsou syntetické, laboratorně vyráběné verze přirozeného hormonu kortizolu.

Existuje několik syntetických preparátů kortikosteroidů, nejčastěji se používají prednison, prednisolon, hydrokortizon, dexametazon, methylprednisolon a beklometazon (inhalační cesta).

Všechny syntetické kortikosteroidy jsou účinnější než přirozený kortizol, s výjimkou hydrokortizonu, který má podobnou účinnost.

Účinnost jednotlivých typů kortikoidů ve vztahu ke kortizolu:

• Hydrokortizon → podobná účinnost jako kortizol.
• Deflazakort → 3krát silnější než kortizol.
• Prednisolon → 4-5krát silnější než kortizol.
• Prednison → 4-5krát silnější než kortizol.
• Triamcinolon → 5krát silnější než kortizol.
• Methylprednisolon → 5-7,5krát silnější než kortizol.
• Betamethason → 25-30krát silnější než kortizol.
• Dexametazon → 25-30krát účinnější než kortizol.
• Beklometazon (inhalační) → 8 pufů 4krát denně odpovídá 14 mg perorálního prednisonu.

60 mg prednisonu má stejný účinek jako 2 mg dexametazonu nebo 300 mg přirozeného kortizolu. Díky této větší účinnosti syntetických kortikosteroidů jsme schopni pacientům podávat dávky daleko vyšší, než je fyziologická hladina kortizolu, což je pro léčbu některých onemocnění nezbytné.

Nemoci, které lze léčit kortikosteroidy

Prednison a kortikosteroidy obecně jsou léky, které dokáží modulovat zánětlivé a imunologické procesy v našem těle, což je činí velmi užitečnými u mnoha onemocnění. Každé onemocnění alergického, zánětlivého nebo autoimunitního původu lze léčit některým z těchto kortikoidů (přečtěte si také: CO JE AUTOIMUNITNÍ OCHORENÍ?).

Jen pro představu o významu kortikoidů v lékařské praxi můžeme uvést následující onemocnění jako indikace pro jejich podávání:

• Astma.
• Roztroušená skleróza.
• CHOPN.
• Alergie, zejména anafylaxe.
• Autoimunitní hepatitida.
• Herpes Zoster.
• Lupus.
• Revmatoidní artritida.
• Leukémie.
• Lymfom.
• Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP).
• Mnohočetný myelom.
• Otok mozku.
• Bellova obrna obličeje.
• Dna.
• Sarkoidóza.
• Alergická rýma.
• Vitiligo.
• Psoriáza.
• Wegenerova granulomatóza.
• Zánětlivé střevní onemocnění.
• Myasthenia gravis.
• Vaskulitidy.
• Addisonova choroba (nedostatečnost nadledvin).
• Glomerulonefritida.
• Kožní onemocnění zánětlivého nebo autoimunitního původu.
• Sjögrenův syndrom.
• Transplantace orgánů.
• Kopřivka.

Denní dávky odpovídající 5-10 mg prednisonu se nazývají fyziologické dávky, protože jsou slučitelné s přirozenou denní produkcí kortizolu. V těchto dávkách mají syntetické kortikosteroidy pouze protizánětlivý účinek.

V normálních situacích má sekrece kortizolu nadledvinami cirkadiánní cyklus, to znamená, že se mění v závislosti na denním období. V prvních hodinách dopoledne je jeho sekrece velmi vysoká a snižuje se na maximum kolem 23. hodiny. Proto volíme podávání kortikoidů během dopoledne, abychom se pokusili simulovat fyziologickou sekreci, na kterou je tělo zvyklé, a snížili tak výskyt nežádoucích účinků.

Při zvyšování dávky začíná prednison nebo jakýkoli jiný glukokortikoid vykazovat imunosupresivní účinky, což odůvodňuje jeho použití u autoimunitních onemocnění a transplantací orgánů.

U autoimunitních onemocnění a glomerulonefritidy můžeme použít až 80 mg prednisonu denně. V závažných případech používáme postup zvaný pulzní terapie, který spočívá v intravenózním podávání až 1000 mg metylprednisolonu po dobu 3 po sobě jdoucích dnů. Tuto pulzní léčbu lze použít u těžkých vaskulitid, v případech rejekce transplantovaných orgánů a při léčbě těžkých a dekompenzovaných autoimunitních onemocnění, jako je tomu například v některých případech lupusu.

Kortikosteroidy lze podávat různými cestami. Systémové kortikoidy jsou například ty, které se užívají perorálně nebo intravenózně. U astmatu je podávání inhalačních kortikosteroidů velmi časté. U rinitidy a sinusitidy se upřednostňuje intranazální podání. U kožních onemocnění se kortikoidy podávají lokálně, tj. v krémech nebo mastech. Kortikoidy jsou k dispozici ve formě očních kapek a roztoků, které se podávají do uší. U artritidy může být cesta intraartikulární (infiltrace).

Systémová absorpce

Převážná většina nežádoucích účinků se vyskytuje u pacientů užívajících dlouhodobě vysoké dávky perorálních nebo intravenózních kortikosteroidů. To však neznamená, že ostatní formy podávání kortikosteroidů jsou bez nežádoucích účinků.

Inhalační kortikosteroidy, široce používané při léčbě astmatu, mohou mít relevantní systémovou absorpci, i když je mnohem menší než u perorálně podávaných kortikosteroidů. Je například známo, že inhalační flutikason inhibuje produkci kortizolu v nadledvinách a může způsobit systémové nežádoucí účinky, pokud je používán nepřetržitě po dobu několika měsíců, zejména u dětí. Zdá se, že jiné formy inhalačních kortikosteroidů mají nižší systémovou absorpci.

Intraartikulární injekce dexametazonu mohou způsobit Cushingův syndrom (co je to za změnu, vysvětlím později).

I kortikosteroidy v masti nebo krému se mohou při dlouhodobém užívání vstřebat do organismu natolik, že způsobí nežádoucí účinky. Absorpce kortikosteroidů do kůže se liší v závislosti na řadě faktorů. Například v oblastech, jako jsou kožní záhyby, pokožka hlavy a čelo, je větší pravděpodobnost, že se vstřebá. U dětí a v oblastech se zánětem nebo olupováním kůže je systémová absorpce kortikosteroidů také vyšší.

Obecně platí, že neexistuje žádná forma kortikosteroidu, která by byla bez nežádoucích účinků. Bez ohledu na způsob léčby platí, že čím delší je doba léčby a čím vyšší je použitá dávka, tím větší je riziko nežádoucích účinků.

Nežádoucí účinky

Přestože jsou kortikosteroidy mimořádně užitečnými léky u řady závažných onemocnění, mají, zejména při dlouhodobém užívání, obrovský seznam nežádoucích účinků, od kosmetických problémů až po závažné infekce způsobené inhibicí imunitního systému.

Nežádoucí účinky úzce souvisejí s dávkou a dobou užívání. Ojedinělé a krátkodobé použití pravděpodobně nepovede k nežádoucím účinkům, které budou popsány níže. Není třeba se obávat předepsání kortikoidů pouze na jeden týden, i když jsou ve vysokých dávkách. Použití bude indikováno vždy, když lékař usoudí, že léčené onemocnění je závažnější než možné nežádoucí účinky.

Po přečtení tohoto článku můžete nabýt dojmu, že prednison a podobné léky jsou strašné léky. Je důležité si uvědomit, že dlouhodobé užívání vysokých dávek je obvykle indikováno pouze u závažných onemocnění, která mohou vést k úmrtí nebo závažným omezením.

Nežádoucí účinky na kůži

Nejvíce pacientům, zejména ženám, vadí estetické účinky kortikosteroidů. Přibližně u poloviny jedinců, kteří užívají alespoň 20 mg prednisonu denně nebo ekvivalentní dávku jakéhokoli jiného kortikosteroidu po dobu tří a více měsíců, se vyskytnou estetické nežádoucí účinky.

Mezi nejčastější z nich patří kortikosteroidní ekchymóza a purpura. Tyto změny jsou drobné krváceniny, které se objevují pod kůží, obvykle na místech vystavených slunci, jako jsou ruce a předloktí. Dalším častým nežádoucím účinkem je tenčí a křehčí kůže.

U chronických uživatelů perorálních kortikosteroidů se také často vyskytují fialově zbarvené pruhy v oblasti břicha, plešatost, růst vlasů u žen a akné.

Zdá se, že riziko vzniku rakoviny kůže nemelanomového typu je vyšší u osob, které dlouhodobě užívají kortikosteroidy.

U pacientů, kteří dlouhodobě užívají kortikosteroidy ve formě krémů a mastí, se mohou vyskytnout i nežádoucí účinky na kůži, jako je atrofie, strie, teleangiektázie a fialové skvrny. Při dlouhodobé léčbě se také zvyšuje riziko plísňových infekcí kůže.

Typickým příznakem toxicity kortikosteroidů je rozvoj „cushingoidního“ vzhledu, který je charakterizován zaobleným obličejem (tzv. měsícovitá facies), hromaděním tuku v zadní oblasti krku a zad (tzv. hrb nebo buvolí giba) a nerovnoměrným rozložením tělesného tuku s převahou v oblasti břicha a trupu.

Tento soubor nežádoucích účinků, nazývaný Cushingův syndrom, je jedním z nejvíce obtěžujících, protože výrazně mění vzhled pacienta, zejména u osob, které byly dříve štíhlé.

Cushingův syndrom se obvykle objeví během prvních dvou měsíců léčby kortikosteroidy v dávkách nad 20 mg denně. U některých pacientů však již dávky vyšší než 10 mg denně postačují k vyvolání této změny.

Nežádoucí účinky na oči

Pokračující užívání systémových kortikosteroidů, obvykle po dobu delší než 1 rok s dávkami vyššími než ekvivalent 10 mg prednisonu denně, může vést k oftalmologickým změnám, jako je katarakta a glaukom. Obě onemocnění mohou způsobit kortikosteroidy užívané perorálně, nazálně (nosní sprej při astmatu nebo bronchitidě) nebo ve formě očních kapek.

Pacienti, kteří chronicky užívají kortikosteroidy, by měli být pravidelně vyšetřováni oftalmologem, aby se odhalily časné známky katarakty nebo glaukomu.

Metabolické účinky

Po dávce 5 mg denně je zřejmá tendence k nárůstu hmotnosti a hromadění tuku v oblasti trupu a břicha. Čím vyšší je dávka kortikoidu, tím větší je přírůstek hmotnosti.

Kromě hromadění tuku vede chronická kortikoterapie také ke změnám v metabolismu glukózy a může dokonce způsobit diabetes mellitus. Riziko je vyšší u osob, které mají mírně změněné hodnoty glykémie již před zahájením kortikoterapie. Ačkoli je diabetes ve většině případů po vysazení léku reverzibilní, někteří pacienti zůstávají diabetiky po celý život.

Denní dávky prednisonu vyšší než 10 mg po dobu delší než 3 měsíce mohou také způsobit změny hladin cholesterolu, a to zvýšení LDL cholesterolu (špatný cholesterol) a triglyceridů a snížení hladin HDL cholesterolu (dobrý cholesterol).

Kardiovaskulární účinky

Při dlouhodobém užívání kortikosteroidů se obvykle zvyšuje výskyt různých kardiovaskulárních onemocnění. Můžeme uvést zvýšený výskyt hypertenze, infarktu myokardu, srdečního selhání a mrtvice.

Riziko kardiovaskulárních onemocnění závisí na dávce a délce léčby. Pacienti, u nichž se vyvine Cushingův syndrom, mají obvykle nejvyšší míru aterosklerózy a nejvyšší riziko srdečních problémů.

Nezdá se, že by malé dávky kortikosteroidů po krátkou dobu zvyšovaly kardiovaskulární riziko nějakým relevantním způsobem.

Muskuloskeletální účinky

Chronické užívání glukokortikoidů je spojeno s několika muskuloskeletálními změnami. Nejčastější je osteoporóza. V tomto případě mohou i nízké dávky, jako je 2,5 mg nebo 5 mg denně, při chronickém užívání urychlit úbytek kostní hmoty.

Dlouhodobá kortikoterapie je při užívání u dětí také zodpovědná za zvýšený výskyt kostních nekróz, poškození svalů (myopatie), zlomenin kostí a poruch růstu.

Nežádoucí účinky na centrální nervový systém

Užívání kortikosteroidů může zpočátku vyvolat pocit pohody a euforie. Z dlouhodobého hlediska je však spojena s vyšším výskytem psychiatrických stavů, jako jsou psychózy a deprese, a také nespavosti a změn paměti.

Imunologické účinky

Imunosuprese způsobená kortikoterapií je žádoucím účinkem v případě autoimunitních onemocnění, ale může být také velkým problémem, protože usnadňuje výskyt infekcí. Je třeba umět dobře vyvážit rizika a přínosy.

Riziko infekce vzniká u těch, kteří užívají ekvivalent 10 mg prednisonu denně nebo více po dobu několika dnů. Toto riziko se stává velmi vysokým při dávkách nad 40 mg denně nebo při kumulativní dávce 700 mg prednisonu za celou léčbu.

Kortikosteroidy kromě usnadnění infekce také potlačují nástup horečky, což ztěžuje rozpoznání probíhajícího infekčního procesu.

Pacienti užívající vysoké dávky kortikosteroidů by se měli vyhýbat vakcínám složeným z živých virů, protože hrozí riziko vzniku vakcinačních infekcí. Lze podávat vakcíny s usmrcenými viry, avšak kortikoterapie může také zabránit tvorbě protilátek, což způsobuje, že imunizace je málo účinná. Pro účinnou imunizaci jsou často nutné vyšší dávky.

Orální kandidóza a vaginální kandidóza jsou velmi časté infekce u pacientů užívajících chronicky glukokortikoidy.

Další účinky

Seznam možných nežádoucích účinků kortikosteroidů je velmi rozsáhlý. Kromě již zmíněných jsou dalšími relativně častými nežádoucími účinky retence tekutin, menstruační změny, gastritida, peptický vřed, steatóza jater, pankreatitida a neplodnost.

Péče a nebezpečí při užívání kortikosteroidů

Dlouhodobá kortikoterapie vyžaduje určitou opatrnost, zejména při vysazování léku.

Dlouhodobé užívání prednisonu nebo podobných léků inhibuje přirozenou produkci kortizolu nadledvinami. Vzhledem k tomu, že syntetické kortikosteroidy mají poločas rozpadu jen několik hodin, náhlé vysazení způsobí, že po 2 až 3 dnech se hladina kortizolu blíží nule. Pokud je činnost nadledvinek dlouhodobě potlačena podáváním exogenních kortikosteroidů, trvá nějakou dobu, než se vrátí k přirozené produkci kortizolu.

Obecně platí, že léčba trvající méně než 3 týdny obvykle nevyvolává závažné nežádoucí účinky ani nezpůsobuje dlouhodobý útlum činnosti nadledvin.

Jelikož je kortizol hormon nezbytný pro život, pacient, který náhle vysadí syntetické kortikosteroidy, se dostává do stavu nazývaného adrenální insuficience, a pokud mu není rychle poskytnuta pomoc, může dojít k oběhovému šoku, kómatu a smrti.

Vysazení kortikosteroidů po dlouhodobém užívání by proto mělo vždy probíhat pomalu a postupně. Léčba by nikdy neměla být ukončena bez vědomí lékaře.

Reference

• Systémová léčba kortikosteroidy – nežádoucí účinky a jejich zvládání –
  British Journal of Ophthalmology.
• Přehled: Dlouhodobé nežádoucí účinky glukokortikoidů – Odborné stanovisko časopisu o bezpečnosti léčiv.
• Glukokortikoidy – Huntingtonův osvětový projekt pro vzdělávání, Stanford.
• Prevence a léčba systémových nežádoucích účinků glukokortikoidů – International journal of dermatology.
• Farmakologické použití glukokortikoidů – UpToDate.
• Hlavní nežádoucí účinky systémových glukokortikoidů – UpToDate.
• Nežádoucí účinky kortikosteroidů – StatPearls.