Koronární bypass (CABG)

Koronární bypass (CABG) je typ operace, která zlepšuje průtok krve do srdce. Používá se u lidí, kteří mají závažnou ischemickou chorobu srdeční (ICHS), nazývanou také ischemická choroba srdeční.

ICHS je stav, při kterém se uvnitř věnčitých tepen hromadí látka zvaná plak (plak). Tyto tepny přivádějí do srdce krev bohatou na kyslík. Plak je tvořen tukem, cholesterolem, vápníkem a dalšími látkami, které se nacházejí v krvi.

Plak může zúžit nebo zablokovat věnčité tepny a snížit průtok krve srdečním svalem. Pokud je ucpání závažné, může dojít k angině pectoris (an-JI-nuh nebo AN-juh-nuh), dušnosti a v některých případech k srdečnímu infarktu. (Angina pectoris je bolest na hrudi nebo nepříjemný pocit na hrudi.)

CABG je jednou z metod léčby srdečního selhání. Při CABG je na zablokovanou věnčitou tepnu napojena neboli transplantována zdravá tepna nebo žíla z těla. Transplantovaná tepna nebo žíla obchází (tj. obchází) zablokovanou část věnčité tepny.

Tím se vytvoří nový průchod a krev bohatá na kyslík je vedena kolem uzávěru do srdečního svalu.

Koronární arteriální bypass

Obrázek A ukazuje umístění srdce. Obrázek B ukazuje, jak se k srdci připojují žilní a tepenné bypassy.

Při jedné operaci lze obejít až čtyři hlavní zablokované koronární tepny.

Přehled

CABG je nejčastějším typem operace otevřeného srdce ve Spojených státech. Tuto operaci provádějí lékaři nazývaní kardiochirurgové (KAR-de-o-tho-RAS-ik).

Jiné názvy pro bypass koronárních tepen

• Bypassová chirurgie
• Bypass koronárních tepen
• Srdeční bypass

CHD není vždy léčena pomocí CABG. Mnoho lidí, kteří mají CHD, lze léčit jinými způsoby, například změnou životního stylu, léky a zákrokem zvanýmangioplastika (AN-jee-oh-plas-tee). Při angioplastice může být do tepny umístěna malá síťová trubička zvaná astent, která pomáhá udržet tepnu otevřenou.

CABG nebo angioplastika s umístěním stentu mohou být možností, pokud máte závažné ucpání velkých koronárních tepen, zejména pokud již byla pumpovací činnost vašeho srdce oslabena.

CABG může být také možností, pokud máte ucpání srdce, které nelze léčit angioplastikou. V této situaci je CABG považována za účinnější než jiné typy léčby.

Jestliže jste kandidátem na CABG, mezi cíle operace patří:

• Zlepšení kvality Vašeho života a zmírnění anginy pectoris a dalších příznaků CHD
• Umožnění návratu k aktivnějšímu životnímu stylu
• Zlepšení čerpací činnosti Vašeho srdce, pokud bylo poškozeno srdečním infarktem
• Snížení rizika srdečního infarktu (u některých pacientů, například u diabetiků)
• Zvýšení šance na přežití

Může být nutné opakovat operaci, pokud se transplantované tepny nebo žíly ucpou nebo pokud se objeví nové ucpávky v tepnách, které předtím ucpané nebyly. Užívání předepsaných léků a změna životního stylu podle doporučení lékaře mohou snížit pravděpodobnost zablokování štěpu.

U lidí, kteří jsou kandidáty na operaci, jsou výsledky obvykle vynikající. Po CABG se u 85 % lidí výrazně zmírní příznaky, sníží se riziko budoucích infarktů a sníží se pravděpodobnost úmrtí do 10 let.

Typy koronárního bypassu

Tradiční koronární bypass

Jedná se o nejběžnější typ koronárního bypassu (CABG). Používá se v případě, že je třeba obejít alespoň jednu hlavní tepnu.

Při operaci je otevřena hrudní kost, aby byl zajištěn přístup k srdci. Podávají se léky k zastavení činnosti srdce a během operace se používá přístroj pro srdeční a plicní bypass, který udržuje krev a kyslík v celém těle. To umožňuje chirurgovi operovat klidné srdce.

Po operaci je obnoven průtok krve do srdce. Srdce obvykle začne opět bít samo od sebe. V některých případech se k opětovnému nastartování srdce používají mírné elektrické šoky.

Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Tento typ CABG je podobný tradičnímu CABG, protože pro přístup k srdci je otevřena hrudní kost. Srdce však není zastaveno a nepoužívá se přístroj pro bypass srdce a plic. Off-pump CABG se někdy označuje jako beating heart bypass grafting.

Minimálně invazivní přímý koronární bypass

Tato operace je podobná off-pump CABG. Místo velkého řezu (rozříznutí) hrudní kosti se však provede několik malých řezů na levé straně hrudníku mezi žebry.

Tento typ operace se používá především k obtoku cév před srdcem. Je to poměrně nový zákrok, který se provádí méně často než ostatní typy CABG.

Tento typ CABG není pro každého, zejména pokud je třeba obejít více než jednu nebo dvě věnčité tepny.

Kdo potřebuje koronární bypass?

Koronární bypass (CABG) se používá k léčbě lidí, kteří mají závažnékoronární onemocnění srdce (CHD), které by mohlo vést k infarktu. CABG lze také použít k léčbě lidí, kteří mají poškozené srdce po srdečním infarktu, ale stále mají ucpané tepny.

Lékař vám může doporučit CABG, pokud jiná léčba, například změna životního stylu nebo léky, nezabrala. Může Vám také doporučit CABG, pokud máte závažné ucpání velkých koronárních (srdečních) tepen, které zásobují krví velkou část srdečního svalu – zejména pokud již byla pumpovací činnost Vašeho srdce oslabena.

CABG může být také možností léčby, pokud máte ucpání v srdci, které nelze léčit angioplastikou.

Váš lékař rozhodne, zda jste kandidátem na CABG, na základě řady faktorů, mezi které patří např:

• Přítomnost a závažnost příznaků ischemické choroby srdeční
• Závažnost a umístění ucpání věnčitých tepen
• Vaše reakce na jinou léčbu
• Kvalita Vašeho života
• Jakékoli další zdravotní problémy, které máte

CABG může být provedena v naléhavých případech, například při srdečním infarktu.

Fyzikální vyšetření a diagnostické testy

Pro rozhodnutí, zda jste kandidátem na CABG, Vám lékař provede fyzikální vyšetření. Zkontroluje Váš kardiovaskulární systém, přičemž se zaměří na Vaše srdce, plíce a puls.

Lékař se Vás také zeptá na všechny příznaky, které máte, jako je bolest na hrudi nebo dušnost. Bude chtít vědět, jak často a jak dlouho se vaše příznaky vyskytují a jak jsou závažné.

Bude provedeno vyšetření, které zjistí, které tepny jsou ucpané, jak moc jsou ucpané a zda nedošlo k poškození srdce.

EKG (elektrokardiogram)

EkG je jednoduché vyšetření, které zjišťuje a zaznamenává elektrickou aktivitu vašeho srdce. Toto vyšetření pomáhá odhalit a lokalizovat zdroj srdečních problémů.

EkG ukazuje, jak rychle vaše srdce bije a jaký má rytmus (stálý nebo nepravidelný). Zaznamenává také sílu a načasování elektrických signálů, které procházejí jednotlivými částmi Vašeho srdce.

Zátěžový test

Některé srdeční problémy lze snáze diagnostikovat, když Vaše srdce pracuje intenzivně a bije rychle. Během zátěžového testu cvičíte (nebo vám je podán lék, pokud nejste schopni cvičit), aby vaše srdce pracovalo intenzivně a bilo rychle, zatímco se provádějí testy srdce.

Tyto testy mohou zahrnovat nukleární vyšetření srdce, echokardiografii a vyšetření srdce magnetickou rezonancí (MRI) a pozitronovou emisní tomografií (PET).

Echokardiografie

Echokardiografie (EK-o-kar-de-OG-ra-fee) neboli echo využívá zvukové vlny k vytvoření pohyblivého obrazu vašeho srdce. Vyšetření poskytuje informace o velikosti a tvaru Vašeho srdce a o tom, jak dobře pracují srdeční komory a chlopně.

Test může také odhalit oblasti se špatným průtokem krve do srdce, oblasti srdečního svalu, které se normálně nestahují, a dřívější poranění srdečního svalu způsobené špatným průtokem krve.
Existuje několik typů echo vyšetření, včetně zátěžového echo vyšetření. Toto vyšetření se provádí před zátěžovým testem i po něm. Zátěžové echo se obvykle provádí, aby se zjistilo, zda nemáte snížený průtok krve srdcem, což je známkou CHD.

Koronarografie

Koronarografie využívá barvivo a speciální rentgenové paprsky k zobrazení vnitřku koronárních (srdečních) tepen. Během vyšetření je do cévy na paži, v třísle (horní části stehna) nebo na krku zavedena dlouhá, tenká, ohebná trubička zvaná katétr.

Trubička je poté zavedena do koronárních tepen a barvivo je vstříknuto do krevního oběhu. Během průtoku barviva věnčitými tepnami se pořizují speciální rentgenové snímky.

Barvivo umožňuje lékaři studovat průtok krve srdcem a cévami. To pomůže vašemu lékaři najít ucpávky, které mohou způsobit srdeční infarkt.

Další hlediska

Při rozhodování o tom, zda jste kandidátem na CABG, váš lékař také zváží vaše:

• Historii a dosavadní léčbu srdečních onemocnění, včetně operací, zákroků a léků
• Historii jiných onemocnění a stavů
• Věk a celkový zdravotní stav
• Rodinnou anamnézu CHD, infarktu nebo jiných srdečních onemocnění

Před CABG mohou být vyzkoušeny léky a jiné lékařské postupy. Často se zkoušejí léky, které snižují hladinu cholesterolu a krevní tlak a zlepšují průtok krve koronárními tepnami

Může být vyzkoušena také angioplastika. Při tomto zákroku se do zúžené nebo ucpané věnčité tepny cévou zavede tenká trubička s balónkem nebo jiným zařízením na konci.

Po zavedení se balónek nafoukne, aby zatlačil plak ke stěně tepny. Tím se tepna rozšíří a obnoví se průtok krve. Často je do tepny umístěna malá síťová trubička zvaná stent, která ji po zákroku udržuje otevřenou.

Co očekávat před koronárním bypassem

V rámci přípravy na koronární bypass (CABG) mohou být provedena vyšetření. Můžete například podstoupit krevní testy, EKG (elektrokardiogram),echokardiografii, rentgen hrudníku, srdeční katetrizaci a koronarografii.

Váš lékař vám dá konkrétní pokyny, jak se na operaci připravit. Poradí Vám, co máte jíst nebo pít, jaké léky užívat a s jakými činnostmi přestat (např. s kouřením). Do nemocnice budete pravděpodobně přijat(a) ve stejný den jako na operaci.

Pokud testy na ischemickou chorobu srdeční prokáží, že máte závažné ucpání koronárních (srdečních) tepen, může Vás lékař přijmout do nemocnice ihned. CABG můžete podstoupit ještě ten den nebo den poté.

Co můžete očekávat během bypassu koronárních tepen

Bypass koronárních tepen (CABG) vyžaduje tým odborníků. Operaci provádí kardiochirurg s podporou anesteziologa, perfuzionisty (specialisty na přístrojový bypass srdce a plic), dalších chirurgů a zdravotních sester.

Existuje několik typů CABG. Sahají od tradiční operace, při níž se otevře hrudník, aby se dosáhlo na srdce, až po netradiční operaci, při níž se provedou malé řezy (řezy) k obejití zablokované nebo zúžené tepny.

Tradiční koronární bypass

Tento typ operace trvá obvykle 3 až 5 hodin v závislosti na počtu obcházených tepen. Během tradiční CABG probíhá řada kroků.

Při operaci budete v celkové anestezii (AN-es-THE-ze-a). Termín „anestezie“ označuje ztrátu citlivosti a vědomí. Celková anestezie Vás dočasně uspí.

Během operace Vám anesteziolog kontroluje srdeční tep, krevní tlak, hladinu kyslíku a dýchání. Do plic Vám přes hrdlo zavede dýchací trubici. Trubička je napojena na ventilátor (přístroj, který Vám pomáhá dýchat).

Dole uprostřed Vašeho hrudníku je proveden řez. Poté se rozřízne hrudní kost a otevře se Váš hrudní koš, aby se chirurg mohl dostat k Vašemu srdci.

Použijí se léky k zastavení Vašeho srdce, což umožní chirurgovi operovat, když nebije. Jsou Vám také podávány léky, které chrání funkci Vašeho srdce v době, kdy nebije.

Přístroj pro bypass srdce a plic udržuje během operace krev bohatou na kyslík v celém Vašem těle. Další informace o přístrojích pro srdeční a plicní bypass, včetně obrázku, najdete v části „Co očekávat během operace srdce“.

Z Vašeho těla je odebrána tepna nebo žíla – například z hrudníku nebo nohy – a je připravena k použití jako štěp pro bypass. Při operaci s několika bypassy se běžně používají štěpy jak z tepny, tak z žíly.

• Štěpy z tepny. U těchto štěpů je mnohem méně pravděpodobné než u žilních štěpů, že se časem ucpou. Pro tepenný štěp se nejčastěji používá levá vnitřní mamární tepna. Nachází se uvnitř hrudníku, v blízkosti srdce. Někdy se používají také tepny z paže nebo jiných míst v těle.
• Žilní štěpy. Ačkoli se žíly běžně používají jako štěpy, je u nich větší pravděpodobnost než u štěpů tepen, že se v nich časem vytvoří plak a ucpou se. Obvykle se používá podkožní žíla – dlouhá žíla vedoucí podél vnitřní strany nohy.

Po provedení transplantace se obnoví průtok krve do srdce. Srdce obvykle začne opět samo bít. V některých případech se k opětovnému nastartování srdce používají mírné elektrické šoky. Poté jste odpojeni od přístroje pro bypass srdce a plic. Do hrudníku jsou zavedeny hadičky k odvodu tekutiny.

Chirurg pomocí drátů uzavře hrudní kost (podobně jako se opravuje zlomená kost). Dráty zůstanou ve vašem těle natrvalo. Po zahojení bude Vaše hrudní kost stejně pevná jako před operací.

K uzavření kožního řezu se používají stehy nebo svorky. Dýchací trubice se odstraní, až budete schopni dýchat bez ní.

Netradiční koronární bypass

Netradiční CABG zahrnuje off-pump CABG a minimálně invazivní CABG.

Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting

Tento typ operace lze použít k bypassu kterékoli z věnčitých (srdečních) tepen. Off-pump CABG se také nazývá beating heart bypass grafting, protože srdce není zastaveno a nepoužívá se přístroj pro bypass srdce a plic. Místo toho je část srdce, kde se štěp provádí, stabilizována mechanickým zařízením.

Minimálně invazivní přímý koronární bypass

Existuje několik typů minimálně invazivního přímého koronárního bypassu (MIDCAB). Tyto typy operací se liší od tradičních bypassů. Vyžadují pouze malé řezy namísto otevření hrudní kosti, aby se dostaly k srdci. Při těchto zákrocích se někdy používá přístroj pro bypass srdce a plic.

Zákrok MIDCAB. Tento postup se používá, pokud je třeba obejít pouze jednu nebo dvě věnčité tepny. Mezi žebry na levé straně hrudníku se provede řada malých řezů přímo nad tepnou, kterou je třeba obejít.

Řez je obvykle dlouhý asi 3 palce. (Řez vedený při tradiční CABG je dlouhý nejméně 6 až 8 palců.) Pro štěp se nejčastěji používá levá vnitřní mamární tepna. Při tomto zákroku se nepoužívá přístroj pro bypass srdce a plic.

Port-access coronary artery bypass procedure. Tento zákrok se provádí malými řezy (porty) provedenými v hrudníku. Používají se tepnové nebo žilní štěpy. Při tomto zákroku se používá přístroj pro bypass srdce a plic.

Robotem asistovaná technika. Tento typ zákroku umožňuje ještě menší řezy velikosti klíčové dírky. Do jednoho řezu je vložena malá videokamera, která zobrazuje srdce, zatímco chirurg používá k operaci dálkově ovládané chirurgické nástroje. Při tomto zákroku se někdy používá přístroj pro bypass srdce a plic.

Co očekávat po koronárním bypassu

Zotavení v nemocnici

Po operaci obvykle strávíte 1 až 2 dny na jednotce intenzivní péče (JIP). Během této doby vám bude pravidelně kontrolována srdeční frekvence, krevní tlak a hladina kyslíku.

Pravděpodobně vám bude do žíly na paži zavedena intravenózní linka (kapačka). Prostřednictvím kapačky můžete dostávat léky na kontrolu krevního oběhu a krevního tlaku. Pravděpodobně budete mít také zavedenu hadičku do močového měchýře k odvodu moči a hadičku k odvodu tekutiny z hrudníku.

Během pobytu na jednotce intenzivní péče můžete dostávat kyslíkovou terapii (kyslík podávaný nosními hroty nebo maskou) a dočasný kardiostimulátor. Kardiostimulátor je malé zařízení, které se umisťuje do hrudníku nebo břicha a pomáhá kontrolovat abnormální srdeční rytmus.

Lékař Vám může doporučit, abyste na nohou nosil/a také kompresní punčochy. Tyto punčochy jsou těsné u kotníku a směrem nahoru po noze se uvolňují. Tím se vytváří jemný tlak nahoru po noze. Tlak zabraňuje hromadění krve a jejímu srážení.

Během pobytu na jednotce intenzivní péče budete mít také obvazy na řezu na hrudníku (řezu) a na místech, kde byla odebrána tepna nebo žíla pro transplantaci.

Po opuštění jednotky intenzivní péče budete na 3 až 5 dní přemístěn/a do méně intenzivní části nemocnice, než půjdete domů.

Zotavení doma

Váš lékař Vám dá konkrétní pokyny pro zotavení doma, které se budou týkat zejména:

• Jak pečovat o hojící se řezy
• Jak rozpoznat příznaky infekce nebo jiných komplikací
• Kdy ihned zavolat lékaře
• Kdy se objednat na následné kontroly

Můžete také dostat pokyny, jak se vypořádat s běžnými vedlejšími účinky operace. Nežádoucí účinky často odezní během 4 až 6 týdnů po operaci, ale mohou zahrnovat:

• Příjemné pocity nebo svědění z hojících se řezů
• Otok v oblasti, kde byla odstraněna tepna nebo žíla pro transplantaci
• Bolest nebo napětí svalů v ramenou a horní části zad
• Únava (vyčerpání), změny nálady, nebo deprese
• Problémy se spánkem nebo ztráta chuti k jídlu
• Zácpa
• Bolest na hrudi v okolí místa řezu hrudní kosti (častější u tradiční CABG)

Úplné zotavení po tradiční CABG může trvat 6 až 12 týdnů nebo déle. U netradiční CABG je nutná kratší doba rekonvalescence.

Lékař Vám sdělí, kdy můžete opět začít s fyzickou aktivitou. U jednotlivých osob se to liší, ale existují určité typické časové rámce. Většina lidí se může vrátit k sexuální aktivitě přibližně do 4 týdnů a k řízení auta po 3 až 8 týdnech.

Návrat do práce po 6 týdnech je běžný, pokud vaše práce nezahrnuje specifickou a náročnou fyzickou aktivitu. Někteří lidé si možná budou muset zpočátku najít méně fyzicky náročné typy práce nebo pracovat v omezeném rozsahu.

Pokračující péče

Péče po operaci může zahrnovat pravidelné kontroly u lékaře. Během těchto návštěv mohou být provedeny testy, aby se zjistilo, jak vaše srdce pracuje. Testy mohou zahrnovat EKG(elektrokardiogram), zátěžové testy, echokardiografii a CT srdce.

CABG není lékem na ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Spolu s lékařem můžete vypracovat léčebný plán, který bude zahrnovat změny životního stylu, které vám pomohou zůstat zdravý a snížit pravděpodobnost zhoršení CHD.

Změny životního stylu mohou zahrnovat změnu stravy, zanechání kouření, pravidelnou fyzickou aktivitu a snížení a zvládání stresu.

Lékař vás také může doporučit na kardiální rehabilitaci (rehabilitaci). Kardiologická rehabilitace je lékařsky vedený program, který pomáhá zlepšit zdraví a pohodu lidí, kteří mají problémy se srdcem.

Rehabilitační programy zahrnují cvičební trénink, vzdělávání o zdravém životním stylu se srdcem a poradenství, které snižuje stres a pomáhá vám vrátit se k aktivnímu životu. Na tyto programy, které mohou být nabízeny v nemocnicích a dalších komunitních zařízeních, dohlížejí lékaři. Poraďte se se svým lékařem, zda by pro vás mohla být srdeční rehabilitace přínosná.

Důležitou součástí péče po operaci je také užívání předepsaných léků. Lékař vám může předepsat léky na tlumení bolesti během rekonvalescence, na snížení hladiny cholesterolu a krevního tlaku, na snížení rizika vzniku krevních sraženin, na léčbu cukrovky nebo na léčbu deprese.

Jaká jsou rizika koronárního bypassu?

Ačkoli jsou komplikace spojené s koronárním tepenným bypassem (CABG) vzácné, mezi rizika patří:

• Infekce rány a krvácení
• Reakce na anestezii
• Horečka
• Bolest
• Mrtvice, srdeční infarkt nebo dokonce smrt

U některých pacientů se objeví horečka spojená s bolestí na hrudi, podrážděnost a snížená chuť k jídlu. To je způsobeno zánětem zahrnujícím plíce a srdeční vak.

Tato komplikace se někdy vyskytuje 1 až 6 týdnů po operacích, které zahrnují proříznutí osrdečníku (vnějšího obalu srdce). Tato reakce je obvykle mírná. U některých pacientů však může dojít k nahromadění tekutiny v okolí srdce, které vyžaduje léčbu.

U některých lidí může dojít ke ztrátě paměti a dalším změnám, jako jsou problémy se soustředěním nebo jasným myšlením.

Tyto změny se častěji vyskytují u lidí, kteří jsou starší, mají vysoký krevní tlak nebo onemocnění plic nebo pijí nadměrné množství alkoholu. Tyto nežádoucí účinky se často zlepší několik měsíců po operaci.

Používání bypassu srdce a plic zvyšuje riziko vzniku krevních sraženin ve Vašich cévách. Sraženiny se mohou dostat do mozku nebo jiných částí těla a zablokovat průtok krve, což může způsobit mrtvici nebo jiné problémy. Nedávná technická vylepšení přístrojů pro srdeční a plicní bypass pomáhají snižovat riziko vzniku krevních sraženin.

Všeobecně je riziko komplikací vyšší, pokud je CABG provedena v naléhavé situaci (například při srdečním infarktu), pokud je Vám více než 70 let nebo pokud jste v minulosti kouřil(a).

Vaše riziko je také vyšší, pokud máte další onemocnění nebo stavy, jako je cukrovka, onemocnění ledvin, plic nebo periferní arteriální onemocnění.

Všeobecně je riziko komplikací vyšší, pokud je CABG provedena v naléhavé situaci (například při srdečním infarktu), pokud je Vám více než 70 let nebo pokud jste v minulosti kouřil(a).