Dostupné nebo aktuální pokyny pro léčbu

Pozornost praktických lékařů na komplexní regionální bolestivý syndrom (CRPS) je nedostatečná, což často vede k prodlení v léčbě. Základem včasné léčby jsou rehabilitační terapie spolu s farmakoterapií. Intervenční léčba se zvažuje v případě selhání konzervativních strategií.1 Pro farmakoterapii neexistují žádná dobře přijatá léčebná doporučení.1 Nejlepší důkazy podporují multidisciplinární péči.

Tradiční léčba

1. Fyzikální terapie a ergoterapie

Fyzikální terapie (PT) a ergoterapie (OT) mohou zlepšit výsledky u CRPS, pokud jsou zahájeny včas (symptomy trvají méně než 1 rok).3Cíle PT a OT u CRPS jsou zlepšení rozsahu pohybu, desenzibilizace, minimalizace otoků, podpora normálního polohování, snížení svalového strážení a zvýšení funkčního využití končetiny.4

2. Terapie zrcadlovým boxem

Terapie zrcadlovým boxem může zlepšit rozsah pohybu postižené končetiny (ROM) reorganizací kortikálních bolestivých a motorických neuronových sítí.5

3. Odstupňovaná motorická imaginace

Léčba stupňovanou motorickou imaginací (GMI) je zaměřena na trénink mozku, aby se znovu napojil na část těla postiženou bolestí. Pokud máte CRPS v jedné části těla, mozek rozpoznává postiženou končetinu jako bolestivou hrozbu. Při GMI se postupuje ve 4 krocích, které zahrnují lateralitu, imaginaci, smyslové rozlišování a zrcadlovou terapii. Bylo prokázáno, že GMI zlepšuje změněné centrální zpracování u CRPS, což může zlepšit příznaky.6

4. Trénink hmatové (nebo smyslové) diskriminace

Ukázalo se, že trénink hmatové (nebo smyslové) diskriminace pomáhá bolesti a funkci u CRPS.7 Tím, že učí část těla a související oblast mozku rozlišovat mezi různými vjemy, pomáhá vyjasnit obraz v mozku.

5. Trénink hmatové (nebo smyslové) diskriminace

5. Trénink hmatové (nebo smyslové) diskriminace

6. Transkutánní nervová stimulace (TENS)

Existují omezené důkazy podporující účinnost CRPS typu 1 (CRPS1). Většina článků vykazuje chybnou metodiku nebo velikost vzorku, což vede k nedostatečným důkazům o účinnosti TENS.7

6. Kognitivně-behaviorální terapie

Bez ohledu na délku trvání stavu by všichni pacienti s CRPS a jejich rodiny měli být poučeni o negativních účincích nepoužívání, patofyziologii syndromu a možných interakcích s psychologickými/behaviorálními faktory. Všichni pacienti s chronickým CRPS by měli podstoupit důkladné psychologické vyšetření, po kterém by měla následovat kognitivně-behaviorální léčba bolesti, včetně relaxačního tréninku s biofeedbackem, reframingu, hypnózy a modifikace chování.8

Netradiční léčba

1. Všichni pacienti s chronickým CRPS by měli podstoupit důkladné psychologické vyšetření. Doplňkové terapie

Odlišné případové studie ukazují potenciální roli akupresury a akupunktury. Bylinné léky, protizánětlivý typ stravy a přírodní doplňky stravy rovněž našly svou roli v léčbě CRPS.5

2. Hyperbarický kyslík

Může být zvážena hyperbarická kyslíková terapie, která může vést k potenciálnímu zlepšení rozsahu pohybu, tlumení bolesti a zvládání otoků.5

3. Elektrokonvulzivní terapie

Existují kazuistiky o sekundárním zlepšení příznaků CRPS při použití elektrokonvulzivní terapie při depresi.5

Farmakologická terapie

1. Zlepšení příznaků CRPS. Nesteroidní protizánětlivé látky

Klinické studie ukázaly smíšené výsledky a zpochybňují jejich přínos u CRPS.7

2. Antiepileptika

Gabapentin může zlepšit bolest a senzorický deficit. Mezi novější možnosti patří pregabalin a topiramát. Mezi starší možnosti patří karbamazepin.7

3. Bisfosfonáty

Bisfosfonáty mohou být prospěšné prostřednictvím několika různých mechanismů. Mohou snižovat osteoklastickou aktivitu a modifikovat zánětlivé cytokiny. Studie s alendronátem prokázaly významné zlepšení bolesti a pohyblivosti.5

4. Kalcitonin

Kalcitonin může být prospěšný prostřednictvím zvýšení intracelulárního Ca v dorzálních rozích, což může zvýšit peptid související s kalcitoninovým genem, který napomáhá antinocicepci a zpomalení úbytku kostní hmoty.5

5. Kalcitonin

Kalcitonin může být prospěšný prostřednictvím zvýšení intracelulárního Ca v dorzálních rozích, což může zvýšit peptid související s kalcitoninovým genem, který napomáhá antinocicepci a zpomalení úbytku kostní hmoty. Kortikosteroidy

Prednison v dávce 30 mg/d po dobu 2 až 12 týdnů (včetně období snižování dávky) může u časného stadia CRPS přinést významné zlepšení bolesti a funkce .5

6. Fenoxybenzamin

Orální fenoxybenzamin je alfa-1 antagonista, který u CRPS prokázal přínos. Dávka se pomalu zvyšuje až do maximální denní dávky v rozmezí 40 až 120 mg, přičemž léčba trvá 6 až 8 týdnů. Při vyšším rozmezí dávek lze očekávat ortostatickou hypotenzi a problémy s ejakulací.5

7. Nifedipin

Omezené údaje mohou naznačovat, že blokátor kalciových kanálů, nifedipin, může být užitečný v denních dávkách až 60 mg.5

8. Opioidy

Nejsou k dispozici důkazy podporující dlouhodobé (>6 měsíců) podávání opioidů u CRPS. Zatímco tramadol může být prospěšný u neuropatické bolesti, u CRPS je pro to opět málo vědeckých podkladů.7

9. V případě neuropatické bolesti je možné, že tramadol je prospěšný. Ketamin

Antagonista receptoru 1 draslíkového kanálu aktivovaného cyklickými nukleotidy a hyperpolarizací, který má také dopaminergní účinky, což může vést ke zlepšení bolesti. Literatura však neprokazuje významné funkční zlepšení.5

10. Antidepresiva

Ačkoli se běžně používají u neuropatických a chronických bolestivých stavů, existuje jen málo konkrétních důkazů o jejich přínosu u CRPS.7

11. Disease modifying antirheumatic drugs

Inhibitory tkáňového nekrotizujícího faktoru alfa9 mají omezené až středně silné důkazy, ale mohou sloužit jako potenciální léčebný plán u CRPS.

12 Lokální látky

  1. Kapsaicin
    Dlouhodobá lokální aplikace kapsaicinu může snížit hustotu epidermálních C vláken s následnou sníženou produkcí substance P. Dlouhodobá lokální aplikace kapsaicinu může snížit hustotu epidermálních C vláken. Existují klinické síly od 0,025 % do 0,15 %, které však byly u CRPS špatně tolerovány kvůli inherentnímu pocitu pálení při aplikaci navzdory podávaným koncentracím.5
  2. Transdermální lidokain
    V porovnání s kapsaicinem může být transdermální lidokain lépe tolerován. Jen málo případů v literatuře prokazuje dlouhodobé zlepšení bolesti.7
  3. Izosorbid dinitrát
    Vazodilatační látka, u které byla provedena pouze malá studie u populace s CRPS1, ale ne u CRPS2. Studie prokázala určité zlepšení průměrné kožní teploty, pokud se jednalo o CRPS1 typu „chlad“.5
  4. Lokální klonidin
    Klonidin je alfa-2 adrenergní agonista a lokální podání může pomoci při lokální alodynii a hyperalgezii vyvolané CRPS.5
  5. Lokální diklofenak
    Diklofenak je nesteroidní protizánětlivý lék a může sloužit jako účinná možnost léčby pacientů s neuropatickou bolestí při CRPS.11

12. Intravenózní imunoglobulin (IVIG)

IVIG může interferovat s prozánětlivými markery a cytokiny. Malé studie nízkých dávek IVIG prokázaly určitý přínos u syndromů chronické bolesti a CRPS12

13. Terapeutická výměna plazmy

Vzhledem k důkazům o zapojení imunitního systému do CRPS se výměna plazmy ukázala jako účinná u části pacientů s dlouhodobým CRPS. Předpokládá se, že výměna plazmy snižuje řadu faktorů, které přispívají k neuropatické bolesti, jako jsou zánětlivé cytokiny a fibrinogen, a může také zvýšit hladinu protizánětlivých cytokinů v séru.13

Intervenční terapie

1. Výměna plazmy je vhodná pro léčbu neuropatické bolesti. Sympatická blokáda

Sympatické blokády byly u CRPS použity pro diagnostické i terapeutické účely. Sympatická blokáda je obecně považována za první volbu při zvažování intervenční léčby. Bloky hvězdicového ganglia jsou indikovány u CRPS horních končetin a bederní sympatické bloky jsou indikovány u CRPS dolních končetin. Navzdory rozsáhlému historickému využití v léčbě CRPS odhaluje kritický přehled literatury nízkou kvalitu a omezené/střední důkazy. Problémy zahrnují nedostatek kontrolních populací, malé velikosti vzorků, retrospektivní protokoly a nedostatečné hodnocení reakcí na symptomy.

Sympatické bloky obecně pomáhají spíše v případě, že jsou přítomny změny barvy kůže a teploty. Obvykle se předepisuje série injekcí; neexistují však přesvědčivé důkazy pro závěr, že série sympatických blokád je indikována, pokud nedochází k postupnému zlepšování příznaků při každé injekci.5

2. Radiofrekvenční sympatektomie

Zvažuje se v případě, že sympatické blokády poskytují krátkodobou úlevu.5

3. Intravenózní regionální blokády

Podání intravenózní (IV) medikace po vykrvení končetiny s následným nasazením škrtidla. Účinnost guanethidinu, reserpinu, droperidolu nebo atropinu nebyla prokázána. Regionální blokády pomocí bretylia nebo ketanserinu však mohou vést k významnému snížení bolesti.7

4. Míšní stimulace

Míšní stimulace přímo stimuluje dorzální sloupce a moduluje tak neuropatickou bolest. Dobré důkazy podporující trvanlivost míšní stimulace pro dlouhodobé zlepšení bolesti a kvality života. Omezené důkazy podporující funkční zlepšení.14

5. Stimulace dorzálního kořenového ganglia

Stimulace míchy (SCS) je účinnou intervencí u CRPS, ale brání jí technické problémy spojené s přesným směrováním stimulace do distálních končetin. Dorzální kořenová ganglia (DRG) mohou být jako fyziologický cíl elektrické modulace účinnější díky náboru primárních senzorických neuronů, které inervují bolestivé distální anatomické oblasti.

6. Implantovatelná intratekální kontinuální infuzní pumpa

  1. Infuze opioidů:
    Studie specifické pro CRPS s implantovatelnými kontinuálními infuzními pumpami s léčbou opioidy chybí a jejich použití se u CRPS obecně nedoporučuje. Bylo zvažováno; nicméně pouze u specifických pacientů s velmi špatnou kontrolou bolesti, přecitlivělostí a výrazně sníženým rozsahem pohybu. Ve vzácných případech by měla být kombinována s agresivní fyzikální terapií ke zlepšení mobilizace.5
  2. Infuze klonidinu a adenosinu:
    Předklinické údaje naznačují, že intratekální klonidin a adenosin snižují hypersenzitivitu. Prevalence senzorického zisku a ztráty při testování u pacientů s neuropatickou bolestí se liší v závislosti na předpokládané etiologii, přičemž hyperalgezie je nejčastější u CRPS. Intratekální klonidin i adenosin akutně potlačují experimentálně navozenou i klinickou hypersenzitivitu u pacientů se syndromem chronické regionální bolesti14.

7. Intratekální terapie baklofenem

Několik studií ukázalo, že intratekální terapie baklofenem může být přínosná u pacientů s CRPS1, zejména u pacientů s dystonií.7

Chirurgické intervence

1. Intratekální terapie baklofenem

2. Amputace

Několik retrospektivních studií pacientů s CRPS1 (ale ne s CRPS2) naznačuje, že přibližně u poloviny z nich došlo po amputaci ke zlepšení bolesti. U značné části z nich však došlo k recidivám s pahýlovou nebo fantomovou bolestí končetiny.7

2. Chirurgická sympatektomie

Pokud dojde při opakované blokádě sympatiku k vynikajícímu, ale dočasnému zlepšení, může být chirurgická sympatektomie přínosem. Její šance na úspěch je nejlepší, pokud je provedena během prvních 3 měsíců po prvním traumatu. Úleva od bolesti může časem klesat.5

3. Stimulace motorické kůry

Nedávné kazuistiky ilustrují použití stimulace motorické kůry u CRPS. Provede se kraniotomie a umístění extradurální mřížky se optimalizuje pomocí somatických evokovaných odpovědí tak, aby pokryly oblasti bolesti. Mechanismus účinku pravděpodobně zahrnuje míšní struktury včetně míšního sympatického jádra a ventrálních kořenů.

4. Hluboká mozková stimulace

DBS je nejinvazivnější formou neuromodulace. Konkrétně zahrnuje cílení na hlubokou strukturu v mozku. DBS se zaměřuje na struktury CNS; pokud jsou tyto struktury poškozené/maladaptivní, může se projevit suboptimální inhibice.

Závěry léčby

Léčba CRPS může být obtížná a frustrující. Každý pacient bude jiný a individuální přístup je nezbytný. Důraz by měl být kladen na agresivní časnou léčbu prostřednictvím interdisciplinárního přístupu. Většina léčebných postupů není v literatuře založené na důkazech dobře zdokumentována. Důležitá je časná fyzikální a ergoterapie. Sympatická blokáda může být zvažována jako první intervenční technika. Medikamentózní léčba, která má zahrnovat kortikosteroidy a bisfosfonáty, má nejlepší oporu v literatuře. Lze zvážit i další adjuvantní medikaci, jak bylo popsáno dříve. Poté se lze pokusit o různé farmaceutické intervence ve snaze zlepšit symptomy.

Nejnovější/jedinečné intervence

Prognóza je nejlepší při včasné diagnostice a léčbě. Jakmile se léčba opozdí, může se CRPS rozšířit proximálně v postižené končetině a do dalších oblastí těla. Může dojít k výrazné ztrátě funkce, atrofii a kontrakturám. CRPS mohou zhoršovat i neorganické faktory. Psychologická terapie jako taková může být důležitou součástí a může zahrnovat kognitivně-behaviorální terapii.