Klinické prediktory úspěšnosti uvulopalatofaryngoplastiky při léčbě obstrukční spánkové apnoe

Abstrakt

Cíl. Posoudit klinické parametry pro úspěšnost uvulopalatofaryngoplastiky při léčbě syndromu obstrukční spánkové apnoe dokumentované pomocí předoperační a pooperační polysomnografie. Materiál a metody. Studijní skupina 50 pacientů s diagnózou OSA na základě celonoční polysomnografie byla klinicky posouzena a rozdělena na základě Friedmanova stagingového systému. Byl zohledněn BMI a obvod krku a u všech byla provedena videoendoskopie s Müllerovým manévrem k dokumentaci místa obstrukce. Studijní skupina se rozdělila na chirurgickou a nechirurgickou. Dvaadvacet pacientů z padesáti pak bylo vybráno k uvulopalatofaryngoplastice. Výběr chirurgické skupiny byl proveden především na základě klinických parametrů, jako je obvod krku, Friedmanovo stadium pacienta a místo a/nebo stupeň obstrukce pacienta. Pooperační polysomnografie byla provedena šest měsíců po operaci za účelem dokumentace změny skóre AHI. Výsledek. Studijní skupinu tvořilo padesát pacientů průměrného věku let. UPPP byla provedena u dvaadvaceti a výsledek operace definovaný 50% snížením předoperačního AHI s pooperačním AHI < 20/h byl zaznamenán v 95,2 %. Pooperační změna AHI provedená po šestiměsíčním intervalu byla pozorována jako statisticky významná s hodnotou P < 0,001. Závěr. UPPP je ideální možností léčby syndromu obstrukční spánkové apnoe u správně vybraných pacientů na základě Friedmanova stadia a místa obstrukce zjištěného pomocí videoendoskopie s Müllerovým manévrem.

1. Úvod

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je časté onemocnění, které postihuje 4 % mužů a 2 % žen . V současné době se tento stav diagnostikuje pomocí anamnézy, fyzikálního vyšetření, zobrazovacích vyšetření a polysomnografie. Běžné příznaky onemocnění mají omezenou výpovědní hodnotu při identifikaci pacientů s OSA. Hlavním anatomickým místem odpovědným za OSA jsou horní cesty dýchací. Klinické vyšetření může poukázat na těžkou retrognácii, hypertrofické tonzily, makroglosii a nadbytečné pilíře, prodlouženou uvulu a přeplněný orofarynx . Endoskopická vyšetření byla prováděna u bdělých i spících pacientů, s uvolněným nebo aktivním hltanem, ale jejich výpovědní hodnota zůstává omezená, a to jak pro diagnostické účely, tak pro identifikaci pacientů, kteří mohou mít prospěch z chirurgického zákroku . Otolaryngolog má jedinečnou možnost vyšetřit patro, hltan a krk pacienta a v případě potřeby vyslovit podezření na OSA. Diagnóza onemocnění je založena na klinických příznacích a fyzikálních nálezech a je potvrzena laboratorními vyšetřeními. Polysomnografie zůstává standardem v diagnostice poruch dýchání ve spánku . Kontinuální pozitivní tlak v dýchacích cestách (CPAP), technika, která pneumaticky podporuje horní cesty dýchací, je základem léčby OSA, další možnosti pro pacienty s OSA, včetně úpravy rizikových faktorů, jako je snížení tělesné hmotnosti, ústních pomůcek, které během spánku předsunují dolní čelist nebo jazyk, nebo různých chirurgických zákroků k obejití nebo rozšíření horních cest dýchacích . Nejčastějším chirurgickým zákrokem prováděným u OSA je uvulopalatofaryngoplastika (UPPP), kterou zavedl Fujita a kol. v roce 1981; UPPP zahrnuje tonzilektomii (pokud nebyla provedena dříve), oříznutí a změnu orientace zadního a předního tonzilárního pilíře a vyříznutí uvuly a zadního patra. UPPP se často kombinuje s dalšími nazofaryngeálními nebo orofaryngeálními zákroky. Uváděná úspěšnost UPPP jako léčby OSA se pohybuje mezi 16 % a 83 % v závislosti na definici pozitivního výsledku a výběru pacientů. Někteří autoři definují chirurgický úspěch nebo vyléčení po UPPP jako 50% snížení AHI, zatímco jiní toto kritérium kombinují s absolutním AHI 20 nebo méně .

2. Materiály a metody

Tato studie byla provedena na Department of Otorhinolaryngology and Head Neck Surgery, Government Medical College Srinagar, Jammu and Kashmir, Indie, od ledna 2010 do června 2011 a byla schválena institucionální etickou komisí. Každý pacient, který přišel na naše oddělení přímo nebo byl odeslán z jiných center s jednou nebo více stížnostmi na nadměrnou denní somnolenci (EDS), chrápání nebo pozorovanou apnoi, byl označen jako vysoce rizikový a podstoupil úplné hodnocení. Studijní skupina celkem 50 pacientů byla vybrána mezi těmi nejrizikovějšími pacienty pro OSAS a byla důkladně analyzována a řádně diagnostikována jako obstrukční spánková apnoe pomocí celonoční polysomnografie. Spánková studie (celonoční polysomnografie v nemocnici) všech pacientů byla provedena za účelem objektivní kvantifikace případné spánkové apnoe pomocí přístroje Embletta Gold a data byla analyzována pomocí softwaru Remlogic. V úvahu byly brány tyto parametry: elektroencefalografie, elektrokardiografie, pohyby břicha, pohyby hrudníku, nosní tlak při chrápání pomocí nosního termistoru, hladina Spo2 (pulzní oxymetr), tepová frekvence, poloha těla a průtokový tlak (nosní kanyla). Na základě těchto parametrů byly zaznamenány apnoe, hypopnoe, úroveň chrápání a úroveň deasturace kyslíku a pacienti byli klasifikováni na základě jejich AHI (index apnoe/hypopnoe). Různé události/indexy poruch dýchání ve spánku, apnoe, jsou definovány jako snížení průtoku vzduchu větší než ≥90 % zaznamenané oronazálními termistory nebo nosními tlakovými kanylami trvající ≥10 s. Hypopnoe je definována jako snížení průtoku vzduchu o ≥ 30 % zaznamenané nosními tlakovými kanylami nebo alternativně indukcí pletysmografu nebo oronazálními termistory trvající ≥ 10 s se snížením saturace nejméně o ≥ 4 % oproti výchozí hodnotě SpO2 % před událostí. Index apnoe a hypopnoe (AHI) je definován jako počet apnoí a hypopnoí za hodinu spánku, potvrzený elektroencefalogramem (EEG) . Všechna základní antropometrická měření, jako je obvod krku a index tělesné hmotnosti, byla zaznamenána do tabulek. Při klinickém hodnocení horních cest dýchacích byly zjišťovány všechny abnormality, které by mohly přispívat k zúžení dýchacích cest, jako je vychýlená nosní přepážka nebo malé orofaryngeální dýchací cesty a velikost tonzil, a byla zvážena poloha jazyka/patra . Friedmanova poloha jazyka je založena na vizualizaci struktur v ústech při široce otevřených ústech bez vystrčení jazyka. Patro stupně I umožňuje pozorovateli vizualizovat celou uvulu a tonzily. Stupeň patra II umožňuje vizualizaci uvuly, ale ne tonzil. Patro III. stupně umožňuje zobrazit měkké patro, ale ne jazylku. Třída IV umožňuje vizualizaci tvrdého patra. Všichni pacienti pak byli rozděleni do stadií na základě Friedmanova stagingového systému, který zahrnuje velikost tonzil, Friedmanovu polohu jazyka a BMI pacientů. U všech pacientů byla provedena videoendoskopie s Müllerovým manévrem a zdokumentováno místo obstrukce. Videoendoskopie byla provedena pomocí fibrooptického laryngoskopu a pacientům bylo vysvětleno, aby násilně vdechovali proti zavřeným ústům a nosu, a byl zdokumentován kolaps horních cest dýchacích na retropalatální, retrolingvální a hypofaryngeální úrovni . Studijní skupina padesáti osob byla poté rozdělena na chirurgickou a nechirurgickou skupinu. Dvacet dva pacientů z padesáti bylo vybráno k uvulopalatofaryngoplastice. Výběr chirurgické skupiny byl proveden především na základě klinických parametrů, jako je obvod krku, BMI a Friedmanovo stadium pacienta, a místa a/nebo úrovně obstrukce pacienta . K operaci byli vybráni pacienti s Friedmanovým stadiem I a II spolu s jednoúrovňovou obstrukcí většinou v retropalatální úrovni a s menším obvodem krku.

3. Výsledky

Studijní skupinu tvořilo celkem padesát pacientů průměrného věku let s 56 % mužů a 44 % žen Tabulka č. 1. Nejčastějšími přítomnými obtížemi našich pacientů bylo chrápání pozorované u 84 % a nadměrná denní spavost pozorovaná u 90 % (obr. 1). Všichni pacienti byli důkladně vyšetřeni a byl zvažován obvod krku a index tělesné hmotnosti (BMI). Obvod krku se pohyboval od 24 cm do 42 cm s průměrem 36,6 cm a BMI od 27 kg/m2 do 40 kg/m2 s průměrem 34,7 kg/m2. Průměrná hodnota AHI všech pacientů byla 53/h, která se pohybuje od 22 do 81/h. V našem souboru bylo všech padesát pacientů rozděleno na základě Friedmanovy polohy jazyka do skupin I, II, III a IV s 0 %, 28 %, 46 % a 26 %. Na základě velikosti tonzil pacientů bylo zjištěno, že 30 % pacientů mělo zvětšení tonzil stupně 2 a 26 % a 24 % pacientů mělo zvětšení tonzil stupně 1, resp. 3, a stupeň 0 byl zaznamenán u 12 % a stupeň 4 u 8 % pacientů. Seskupením těchto charakteristik byli všichni pacienti zařazeni podle Friedmanova stagingového systému do stadia I, II a III. Friedmanovo stadium I představuje 12 %, stadium II 32 % a stadium III 56 % pacientů. Pro určení přesného místa obstrukce u pacientů studijní skupiny byla provedena videoendoskopie s Müllerovým manévrem (obr. 3). U 36 % pacientů byla zjištěna pouze retropalatální obstrukce a u 16 % pouze hypofaryngeální. Zbytek pacientů měl víceúrovňovou obstrukci, přičemž 26 % mělo obstrukci hypofaryngeální a retropalatální a 12 % hypofaryngeální a retropalatální. Retropalatální a retrolingvální mělo 6 % pacientů, retropalatální, retrolingvální a nazální 2 % pacientů a retropalatální, nazální 2 % pacientů, jak ukazuje tabulka 2 a obrázek 2. Stupeň kolapsu horních cest dýchacích byl hodnocen jako 1+ minimální kolaps, 2+ je 50% kolaps, 3+ je 75% kolaps a 4+ je obliterace dýchacích cest. Studijní skupina padesáti pacientů byla poté rozdělena na chirurgickou a nechirurgickou skupinu. Chirurgická skupina byla vybrána výhradně na základě klinických parametrů, jako je obvod krku, BMI, stupeň tonzil, poloha jazyka a stupeň kolapsu horních cest dýchacích. Mezi chirurgickou a nechirurgickou skupinou pacientů byl zjištěn významný (hodnota P < 0,001) rozdíl těchto parametrů, jak ukazuje tabulka 3. Na základě kritérií stupně tonzil byla do chirurgické skupiny vybrána skupina s vyšším stupněm tonzil (54,5 % mělo stupeň 3 a 27,3 % stupeň 2); pacienti s nižším stupněm tonzil byli ponecháni v nechirurgické skupině (stupeň 1 u 46,4 % a stupeň 2 u 32,1 %), jak je uvedeno v tabulce 4. Tato skutečnost se ukázala jako statisticky významná s hodnotou P <0,001. Na základě Friedmanova postavení jazyka byli do chirurgické skupiny vybráni pacienti s nižším FTP (stupeň 2,54,5 % a stupeň 3,45,5 %) ve srovnání s nechirurgickou skupinou, kde byli ponecháni pacienti s vyšším FTP jako stupeň 3 (56,6 %) a stupeň 4 (46,4 %). Tento rozdíl byl statisticky významný s hodnotou P <0,001, jak ukazuje tabulka 5. V chirurgické skupině 22 pacientů mělo 77,3 % pacientů pouze retropalatální obstrukci a u 13,6 % pacientů byla pozorována retropalatální a retrolingvální obstrukce; retropalatální, retrolingvální a nazální obstrukce byla pozorována u 4,5 %; a retropalatální a nazální u 4,5 % pacientů, jak je uvedeno v tabulkách 6 a 7. Tato skupina pacientů byla vybrána pro UPPP a výsledek operace definovaný 50% snížením předoperačního AHI s pooperačním AHI < 20/h byl pozorován v 95,2 %. Šest měsíců po operaci byla dokumentována významná změna hlavních přítomných symptomů, jak ukazuje tabulka 9. Pooperační změna AHI provedená po šestiměsíčním intervalu byla patrná jako statisticky významná s hodnotou P < 0,00, jak ukazuje tabulka 8 a obrázek 4.

Obrázek 1

Rozdělení přítomných obtíží.

Obrázek 2

Místo obstrukce zobrazené při videoendoskopii s Müllerovým manévrem.

Obrázek 3

Srovnání chirurgické a nechirurgické skupiny pacientů na základě Friedmanova stadia.

Obrázek 4

Předoperační a pooperační AHI chirurgické skupiny. Diskuse

Uvulopalatofaryngoplastika je nejčastějším chirurgickým zákrokem prováděným při léčbě OSAS, ale úspěšnost a úloha UPPP v léčbě OSA zůstávají nejasné, protože většina studií je omezena malou velikostí vzorku, chybí shoda na jasné definici chirurgického úspěchu a není možné zaslepeně porovnat UPPP s CPAP . Hlavním cílem této studie bylo nově definovat ideální klinické parametry pro identifikaci pacientů s vysokou pravděpodobností úspěšné UPPP a oddělit je od pacientů s vysokou pravděpodobností neúspěchu, a tím usměrnit výběr pacientů a zlepšit výsledky. Tradičně byl úspěšný výsledek UPPP definován jako dosažení snížení AHI alespoň o 50 % a/nebo reziduálního AHI 20 nebo méně. Formát studie analyzující klinické parametry, jako je obvod krku, úroveň/místo obstrukce, vedle BMI, stupně tonzil a Friedmanovy palatální pozice, rozšířil vodící kritéria pro zlepšení úspěšného výsledku UPPP při léčbě OSAS. Friedmanův stupeň I a II byly zvažovány k operaci a stupeň III byl srovnáván jako nechirurgická skupina. Bylo také zjištěno, že Friedmanovo stadium významně koreluje se závažností AHI pacienta, takže pacienti v chirurgické skupině měli menší závažnost onemocnění na základě AHI ve srovnání s nechirurgickou skupinou. U pacientů v chirurgické skupině byla zjištěna významně menší velikost krku a BMI ve srovnání s nechirurgickou skupinou . Na základě místa obstrukce podle videoendoskopie s Müllerovým manévrem byli pro operaci zvažováni pouze pacienti s retropalatální a retrolinguální obstrukcí a všichni pacienti s hypofaryngeální a víceúrovňovou obstrukcí byli vyloučeni, aby se zvýšila míra chirurgických výsledků. Videoendoskopie je tedy doplňkovým diagnostickým nástrojem, který lze snadno provádět zejména pro chirurgy, kteří potřebují vědět, kde a jak obstrukce vzniká . Úspěšný výsledek operace definovaný 50% snížením předoperačního AHI s pooperačním AHI < 20/h byl pozorován v 95,2 %, jak je znázorněno na obr. 4. Téměř ve všech předchozích studiích provedených pro UPPP bylo dosaženo téměř 80% úspěšného výsledku léčby, protože ve všech těchto studiích byla zanedbána úroveň/místo obstrukce. Vzhledem k tomu, že většina pacientů má víceúrovňovou obstrukci, jejíž jednou složkou je hypofaryngeální obstrukce, není UPPP, která koriguje pouze retropalatální a retrolingvální obstrukci, dostatečnou léčbou. Tento zlepšený cíl úspěšné léčby pomocí UPPP je možný pouze díky správnému výběru pacientů na základě zásluh velikosti krku a místa obstrukce kromě Friedmanova stagingového systému . V naší vybrané skupině se navíc nevyskytovaly žádné kraniofaciální abnormality, nebyla zvažována hypofaryngeální obstrukce a velikost vzorku byla po stratifikaci relativně malá. Jednou ze silných stránek naší studie je hodnocení změn symptomatologie před a po UPPP v hlavních příznacích měřených pomocí pracovních dotazníků, což může posílit interpretaci výsledků chirurgického zákroku. Po operaci byly zaznamenány významné změny hlavních symptomů. I když je míra úspěšnosti o něco vyšší než míra publikovaná Friedmanem a kolegy, odpověď pozorovaná u tohoto anatomického stagingového systému naznačuje, že se jedná o účinnou metodu stratifikace chirurgických pacientů s OSA pro případnou úspěšnou operaci UPPP.

5. Závěr

Tato studie nově definuje parametry klinického hodnocení pacientů s OSAS pro úspěšný výsledek UPPP. UPPP je lepší možností léčby syndromu obstrukční spánkové apnoe u správně vybraných pacientů na základě Friedmanova stadia a místa obstrukce zjištěného pomocí videoendoskopie s Mullerovým manévrem. Všechny případy obstrukce na úrovni patra lze řešit pomocí UPPP s uspokojivou úspěšností.

.