Klinická prezentace anizokorie

Příčiny anizokorie jsou rozmanité a různorodé. Tradičně se fyziologická anizokorie projevuje stejnou asymetrií za světla a za tmy. Následující schéma k odvození konkrétní příčiny. Viz schéma níže.

Vývojové schéma na pomoc při diagnostice anizokorie (upraveno se svolením Thompsona a Pilleyho)

Konkrétní pojednání o několika z těchto témat najdete v článcích Okulomotorická nervová obrna a Hornerův syndrom.

Hornerův syndrom

Dva stavy běžně způsobují normálně reagující zornice s anizokorií stejnou nebo větší ve tmě: Hornerův syndrom a fyziologická anizokorie. V anglicky psané literatuře se pod pojmem Hornerův syndrom rozumí sympatická paréza, která postihuje oko (známá také jako okulosympatická paréza, Claude Bernard-Hornerův syndrom). Mezi příznaky patří ptóza, mióza a anhidróza; přesný obraz se však liší podle místa léze. Příčiny jsou různé, od život ohrožujících až po benigní stavy.

Sympatická dráha začíná v hypotalamu, pokračuje dolů mozkovým kmenem (kde je často přerušena v laterální dřeni), přes krční míchu na úroveň Budge-Wallerova ciliospinálního centra v C8-T1, pak přes plicní apex a nakonec stoupá s karotickou tepnou do kavernózní dutiny k dilatátorům zornic a Mullerovu svalu víčka. Sudomotorická potní vlákna zásobující obličej vystupují na vnější krkavici a její větve. Sympatická nervová dráha má 3 rozdělení: prvního řádu (hypotalamus do C8-T1), druhého řádu (C8-T1 do horních krčních ganglií) a třetího řádu (horní krční ganglia do zornicových dilatátorů a víčka).

Ptóza obvykle měří 1-2 mm; mióza často měří méně než 2 mm a je největší za tmy. Sympatická vlákna slouží k dilataci zornice v podmínkách tmy nebo v reakci na psychosenzorickou stimulaci (tj. úlek nebo bolest).

Zpoždění dilatace znamená zpomalenou dilataci postižené zornice v reakci na tmu. Lze ji posoudit pozorováním zornic při několika cyklech stimulace světlem a tmou.

Sama anizokorie je asymptomatická a minimální ptóza často zůstává bez povšimnutí. Přidružené znaky často vyvolají lékařskou pozornost nebo může být stav objeven náhodně pozorovatelem.

Farmakologické vyšetření Hornerova syndromu je užitečné pro potvrzení diagnózy a jako pomoc při lokalizaci. Aplikace 4-10% očního roztoku kokainu může určit, zda je Hornerův syndrom přítomen.

Neurčí však místo ani příčinu. Kokain zabraňuje zpětnému vychytávání noradrenalinu a rozšiřuje normální zornici, ale ne sympatetickou zornici. Po instilaci 1-2 kapek 4-10% roztoku (bolestivé po dobu několika minut) koreluje anizokorie po kapce větší než 0,8 mm s pravděpodobností větší než 1000:1, že pacient má Hornerův syndrom. Kapky vyžadují přibližně 30-45 minut pro dosažení největšího účinku a více než 2 kapky mohou být pro rohovku toxické. Výsledkem testu je také několikadenní pozitivní test moči na přítomnost kokainu.

Test s kokainem může poskytovat nejednoznačné výsledky a může být obtížné jej získat a bezpečně skladovat jako kontrolovanou látku. Jako náhrada byl navržen apraklonidin 1 % nebo 0,5 %. U pacientů s Hornerovým syndromem obvykle dochází ke zvratu anizokorie po oboustranné instilaci apraklonidinu prostřednictvím slabé alfa-1 aktivity léku působícího na denervovanou supersenzitivní zornici. V tomto případě však byly hlášeny falešně negativní výsledky.

Hydroxyamfetamin (Paredrine) stimuluje uvolňování noradrenalinu z intaktního sympatického neuronu třetího řádu.

Je-li neuron třetího řádu intaktní a funkční, hydroxyamfetamin rozšíří zornici. Naopak, pokud je neuron třetího řádu dysfunkční, lék tento účinek nevyvolá.

Protože hydroxyamfetamin rozšiřuje zornici, pokud jsou oční sympatické neurony prvního nebo druhého řádu dysfunkční, není užitečným screeningovým lékem k odhalení Hornerova syndromu (viz kokain a apraklonidin, o nichž je pojednáno výše).

Podle toho hydroxyamfetamin pomáhá odpovědět na otázku „Je sympatický neuron 3. řádu intaktní?“

Test se interpretuje výpočtem rozdílu mezi stupněm anizokorie před a po medikaci. Pokud se po instilaci hydroxyamfetaminu anizokorie zvýší o 1,2 mm nebo více ve srovnání s lézí před medikací, jedná se s více než 90% pravděpodobností o postganglionární lézi.

Hydroxyamfetamin lze získat v místních nebo celostátních lékárnách, včetně Leiter’s (San Jose, CA; telefon 800-292-6773). Přestože příčiny Hornerova syndromu jsou různé, několik stavů je relativně častých.

Apraclonidin 0,5 % je dostupnější než kokain nebo hydroxyamfetamin. Apraclonidin se instiluje do obou očí a po 30 minutách by mělo dojít k rozšíření Hornerovy zornice (zvrácení anizokorie).

Hornerův syndrom prvního řádu je často způsoben cévní mozkovou příhodou, nejčastěji Wallenbergovým syndromem laterální dřeně.

Onemocnění krční páteře může způsobit Hornerův syndrom prvního nebo druhého řádu v závislosti na patofyziologii a lokalizaci (např. onemocnění disku nebo vlastní onemocnění míchy, jako je syrinx, nádor nebo zánět).

Postižení plicního hrotu (např. Pancoastův tumor) může vyvolat Hornerův syndrom druhého řádu.

Disekce krční tepny často vyvolává bolest a u mnoha pacientů je doprovázena Hornerovým syndromem. Viz obrázky níže.

Hornerův syndrom sekundární k disekci krkavice. Všimněte si, že stupeň anizokorie je při pokojovém světle relativně mírný. Viz také níže uvedený snímek téhož pacienta.

Hornerův syndrom v důsledku disekce krkavice. Všimněte si zvýšení stupně anizokorie za tmy.

Onemocnění kavernózního sinu může vyvolat Hornerův syndrom třetího řádu, často doprovázený dalšími příznaky souvisejícími s obrnou kraniálního nervu III, IV, V nebo VI, jako je diplopie.

Hornerův syndrom je v některých případech součástí trigeminální autonomní cefalgie. Může se vyskytnout krátkodobá jednostranná neuralgiformní bolest hlavy s injekcí spojivky a slzením (SUNCT).

Paréza okulomotorického nervu

Paréza třetího nervu (okulomotorického nervu) postihující parasympatickou inervaci zornice je často spojena s kompresivní patofyziologií (na rozdíl od diabetické nebo ischemické obrny třetího nervu, která zornici obvykle šetří a u třetiny ischemických obrn okulomotorického nervu, které zornici postihují, obvykle vyvolává anizokorii ≤ 1 mm).

Zornice při obrně třetího nervu je ve srovnání s kontralaterální zornicí málo reaktivní a mydriatická, jak je uvedeno níže; anizokorie je proto maximální za světla.

Typická zornice při obrně třetího nervu, s mydriázou. Všimněte si neschopnosti addukce pravého oka. Tento pacient má meningeom na lebeční kosti, který utlačuje pravý třetí nerv. V klidovém stavu je přítomna úplná ptóza pravého oka; je však zaznamenána elevace víček při pokusu o addukci pravého oka, což odpovídá aberantní regeneraci.

Osobně rozšířená zornice bez oční dysmotility nebo ptózy zřídka („nikdy“) představuje obrnu třetího nervu (je důležité zkontrolovat krajní polohu pohledu, zda nedochází k jemnému posunu naznačujícímu částečnou obrnu okohybného nervu). Pravděpodobněji souvisí s tonickou, mechanicky nebo farmakologicky ovlivněnou zornicí.

Zornice se může při addukci zúžit v důsledku aberantní regenerace. Lékař by měl otestovat synkinezi zornice s pohledem pacienta do dálky při pohybu podezřelého oka do addukce.

Farmakologicky rozšířená zornice

Farmakologicky rozšířená zornice je větší než u většiny ostatních příčin anizokorie s mydriázou (často zpočátku měří 8-9 mm).

Zornice nereaguje na světelné podněty, podněty do blízka ani na 1% roztok pilokarpinu; mechanické narušení duhovky může být rovněž příčinou těchto nálezů a lze je odlišit vyšetřením na štěrbinové lampě.

Ostatní nálezy vyšetření (tj. motilita, víčka, fundus, funkce trigeminu) by měly být normální, s výjimkou ostrosti do blízka (která se normalizuje při použití plusové čtecí čočky).

Instalace léků podobných atropinu může být náhodná nebo úmyslná a je třeba hledat potenciální zdroje takové expozice (např. staré oční kapky v domácnosti, expozice lékům, jako jsou inhalátory , expozice toxickým rostlinám, jako je Datura ).

Mechanické

Mechanické poškození samotného duhovkového svalu v důsledku úrazu, chirurgického zákroku (např. extrakce katarakty), synechie duhovky (uveitidy) a iridokorneálního endoteliálního syndromu může způsobit anizokorii.

Důležitou příčinou mechanické dysfunkce duhovky a špatné reaktivity zornice je akutní uzavření úhlu. Akutní zvýšení nitroočního tlaku může způsobit, že duhovka mechanicky uzavře trabekulární síťku (nebo drenážní kanálky) v úhlu přední komory. Akutní projev často zahrnuje bolest, edém rohovky, zvýšený nitrooční tlak a světelně fixovanou zornici ve střední poloze. Glaukom s uzavřeným úhlem se častěji vyskytuje u hyperopů a některých ras, jako jsou Asiaté a Inuité. Vzhledem k bolesti a fixované zornici může být tento projev zaměněn s aneuryzmatickou obrnou okohybného nervu, ale edém rohovky a normální motilita při uzavření úhlu pomáhají tyto jednotky oddělit. Léčba je zaměřena na emergentní snížení nitroočního tlaku.

Vyšetření na světelné lampě, které je často užitečným diagnostickým nástrojem, prokazuje ztenčení nebo defekty duhovky nebo známky předchozího či současného zánětu.

Tonická zornice

Tonická zornice reaguje špatně na světlo, ale prudce na blízký cíl, a tuto blízkostí vyvolanou miózu udržuje po delší dobu (tonická). Tento stav představuje jeden ze syndromů disociace blízkého světla. Mezi další syndromy disociace při blízkém světle patří následující:

• Autonomní neuropatie (např, DM)

• Těžké poškození aferentního systému

• Aberrantní regenerace CN3

• .

  Parinaudův syndrom dorzálního středního mozku

• Argyllovy Robertsonovy zornice

Klasickou tonickou zornicí je Adieho tonická zornice. Adieho tonická zornice reaguje tonicky na blízkou stimulaci (redilatace zornice po blízké fixaci trvá déle).

Pomáhá vyšetření na světelné lampě, které často prokáže obrnu duhovkového sektoru (na světlo reaguje pouze část duhovky), vermiformní pohyby duhovky (radiálně orientované pohyby duhovky nebo „purse-stringing“) a poskytuje vynikající zvětšení pro pozorování disociace blízkého světla. Zornice může být přecitlivělá na slabý (1/8-1/16%) roztok pilokarpinu, který normální zornici nezúží.

Přechodná anizokorie: Byla zdokumentována jako intermitentní rys u několika stavů. Nejčastěji odráží benigní stav a může být spojena s migrénou, zejména pokud nejsou přítomny jiné přidružené příznaky, ale může představovat přechodnou parasympatickou nebo sympatickou dysfunkci z jiných příčin.

Autoimunitní autonomní ganglionopatie je vzácnou příčinou anizokorie.

.