Abstrakt
Cílem této studie bylo přesně určit rozložení senzorických nervových větví probíhajících do burzy pomocí mezoskopické disekce a hranice po injekci želatiny do burzy. Bylo pitváno 18 ramen 11 korejských měkkých kadaverů (průměrný věk 65 let; věkové rozmezí 43 – 88 let). Jako referenční bod byl použit nejvýraznější bod velkého hrbolku pažní kosti (GT). Jako osa x byla použita vodorovná čára procházející GT a jako osa y svislá čára procházející GT. Průměrné vzdálenosti přední, zadní, horní a dolní části od GT byly 1,9 ± 0,6, 2,4 ± 1,3, 2,1 ± 0,7 a 3,2 ± 1,5 cm. V 15 případech z 18 ramen byla přední větev axilárního nervu distribuována do subdeltoidní burzy, která probíhala posteriorně. Svalová větev přední a střední části deltového svalu byla distribuována do větve nervu, která probíhala do subdeltoidní burzy. Ve třech případech byla větev zadního provazce ramenního pletence rozvedena do subdeltoidální burzy, která probíhala anteriorně. Většina větví axilárního nervu byla distribuována do posterolaterální oblasti. Větve zadního provazce brachiálního plexu byly rozloženy v anterolaterální oblasti. Tyto výsledky by mohly být užitečné pro prevenci reziduálních bolestí v přední oblasti ramene po injekci pro úlevu od bolesti ramene.
1. Úvod
V oblasti ramene se mohou vyskytovat akutní a chronické bolesti způsobené různými faktory souvisejícími s jednotlivými strukturami. Bolest ramene může výrazně snížit kvalitu života pacienta. Bolest způsobená poruchami týkajícími se ramene se zvyšuje s věkem .
Bolest ramene je obvykle způsobena přední, boční a zadní částí ramenní oblasti, stejně jako svalem, vazem, burzou a pouzdrem, které tvoří ramenní kloub . Pacienti s poruchou ramene si obvykle stěžují na bolest v laterální oblasti ramene, která je často způsobena burzou .
Burza je struktura, která tvoří rameno. Nachází se v kloubech, šlachách a kostech. Je to jedna z hlavních struktur těla . Při pohybu ramene působí burza na kloub plynulým pohybem, aby se snížilo tření a kloub se mohl volně pohybovat, což umožňuje vnitřní rotaci a elevaci ramene . K burzitidě v oblasti ramene dochází, když je burza zanícená, a omezuje tak pohyb v důsledku bolesti ramene. Může se vyskytovat společně s dalšími onemocněními, jako je impingement syndrom, zánět šlach rotátorové manžety a trhliny. Může dojít i k přímému poranění burzy .
Hlavními burzami ramene jsou subakromiální a subdeltoidní burza, které jsou největší v lidském těle . Většina studií a anatomické literatury naznačuje, že subakromiální a subdeltoidní burza jsou oddělené. Několik studií s tím však nesouhlasilo . Předchozí studie o subakromiální a subdeltoidní burze prokázaly regionální umístění burzy pomocí zobrazovacích technik, jako je magnetická rezonance a počítačová tomografie . Tyto studie však používaly pouze lékařské snímky.
Ve studiích na kadaverech byla burza lidského těla přímo vyšetřována za účelem určení jejího tvaru injekcí latexu nebo séra . Anatomické informace o velikosti a umístění subakromiální nebo subdeltoidní burzy však zůstávají nejasné.
Výzkumy byly prováděny na senzorické nervové inervaci za účelem studia burzální bolesti . Supraskapulární nerv byl identifikován jako hlavní nerv vedoucí do subakromiální burzy a inervující ji . Jiní výzkumníci prokázali, že laterální prsní nerv také kontinuálně inervuje subakromiální burzu . Nedávná studie uvádí, že více než 60 % větví axilárního nervu inervuje subakromiální burzu . Alternativním vysvětlením přetrvávající bolesti ramene je, že zdroj bolesti je periferního nervového původu. Periferní nervy, které inervují burzu, mohly být poškozeny buď v době původního úrazu, nebo následným chirurgickým zákrokem. Bylo publikováno několik studií o subakromiální burze, ale o subdeltoidální burze bylo provedeno jen málo výzkumů. Proto tato studie považovala za nezbytné studovat subdeltoidní burzu.
Cílem této studie bylo tedy zaměřit se na subdeltoidní burzu a přesně určit distribuci senzorických nervových větví probíhajících do burzy provedením podrobné pitvy měkkého kadaveru a zkoumáním velikostí a umístění pomocí injekce želatiny do burzy.
2. Materiál a metody
V této studii bylo pitváno 18 vzorků z 11 měkkých kadaverů. Za účelem nalezení místa vpichu do burzy byla po označení anatomické polohy odstraněna kůže a tuková tkáň laterální oblasti ramene. Po odstranění kůže a tukové tkáně jsme do burzy vstříkli modrý roztok želatiny. Modrý roztok želatiny byl připraven rozpuštěním 20 g želatiny (typ A: z prasečí kůže, Merck, Německo) v 50 ml vody a následným přidáním modrého inkoustu (Stamp ink, Maepyo, Korea). Roztok byl vstříknut do burzy pomocí 50ml injekční stříkačky s jehlou o průměru 18 mm. Roztok modré želatiny byl po celou dobu udržován v teple pomocí horké desky a pro ztuhnutí roztoku jsme po injekci vyčkali 20 minut, abychom se ujistili, že disekce byla zpracována.
Z anatomické polohy při pohledu na přední část paže byl jako orientační bod označen nejvýraznější bod velkého hrbolku pažní kosti při předním pohledu, který se nazývá GT. U všech vzorků byl roztok želatiny vstříknut rovnoměrně do burzy 2 cm pod GT (obrázek 1). Nezáleželo na tom, do které burzy byl roztok vstříknut, protože u všech kadaverů jsme jej vstříkli do stejného místa. Množství roztoku želatiny vstříknuté do všech exemplářů bylo zaznamenáno a byla vypočtena průměrná hodnota.
Hranice burzy byly změřeny digitálními kalipery (Mitutoyo, Tokio, Japonsko) v předním, zadním, horním a dolním směru na souřadnicích X-Y stanovených vzhledem k bodu GT určenému na povrchu burzy s modrou želatinou vstříknutou při řezu deltového svalu. Jako osa x byla použita horizontální linie procházející GT, zatímco jako osa y byla použita vertikální linie procházející GT (Obrázek 2).
Vzhledem k rozložení nervů, které procházejí subdeltoidní burzou, byl středový bod při pohledu na hlavici humeru z jeho laterální strany rozdělen na čtyři části a byly zkoumány nervy, které se do těchto částí větví (obr. 3 a 4).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disekce byla provedena exfoliací kůže na krku a v oblasti ramene. Po odstranění svalové fascie byly klíční a hrudní hlavy sternocleidomastoidního svalu odříznuty v blízkosti klíční kosti a hrudní kosti a poté vytaženy nahoru. Následně byly svaly na krku po jedné vrstvě staženy dozadu, aby bylo možné lokalizovat brachiální plexus, který se rozprostíral mezi svaly scalenus anterior a medius.
Poté byly odstraněny pojivové tkáně, počínaje těmi v blízkosti těla. Byly jasně identifikovány nervy větvící se z brachiálního plexu. Byly lokalizovány a vypreparovány nervy, které se větvily z axilárního nervu a zadního provazce brachiálního plexu a procházely subdeltoidní burzou. Jemná disekce provedená anatomickými odborníky může vést k vysledování senzorického nervu do burzy (obr. 5 a 6).
3. Výsledky
3.1. Výsledky
. Hranice subdeltoidní burzy
Po vstříknutí želatiny do burzy 18 ramen bylo u 16 (89 %) ramen pozorováno oddělení subakromiální burzy a subdeltoidní burzy. Mezitím došlo ke spojení subakromiální burzy a subdeltoidní burzy u dvou (11 %) ramen (Obrázek 4). Kromě dvou případů, kdy bylo obtížné rozlišit subakromiální burzu a subdeltoidní burzu, protože byly spojeny dohromady, byly hranice subdeltoidní burzy identifikovány u zbývajících 16 ramen. Distribuce nervů byla mezitím správně identifikována u všech 18 ramen.
Zkoumání hranic subdeltoidní burzy u 16 vzorků ukázalo, že vzdálenosti přední, zadní, horní a dolní části od GT byly 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 a 3,2±1,5 cm (tabulka 1). U všech vzorků měla subdeltoidní burza v podstatě oválný tvar. Tento tvar byl však nepravidelný, což ztěžovalo jejich klasifikaci do různých typů. Objem vstříknuté želatiny měl průměrnou hodnotu 6,1 ml.
|
|||||||||||||||||||||||||
|
SD, směrodatná odchylka.
|
|||||||||||||||||||||||||
3.2. Měření hranic subdeltoidní burzy (jednotka: cm). Rozložení nervů
Dva typy nervů větvících se do subdeltoidní burzy. První typ vychází z axilárního nervu. Axilární nerv, který se větvil z brachiálního plexu, obcházel a probíhal za krčkem pažní kosti, kde se rozdvojoval na větev směřující k deltovému svalu a další větev směřující k subdeltoidní burze. Toto bylo pozorováno u 15 z 18 ramen (obr. 5).
Druhý typ vycházel ze zadního provazce brachiálního plexu. Bylo zjištěno, že jedna větev, která se rozdvojovala přímo ze zadního provazce brachiálního plexu, probíhala před klíční kostí a vstupovala do přední části subdeltoidní burzy, do které byl aplikován modrý roztok želatiny. To bylo zjištěno u dvou z 18 ramen (obrázek 6). Objevili jsme také případy, kdy došlo k větvení z axilárního nervu a zadního provazce brachiálního plexu. Bylo zjištěno, že nervy, které se rozvětvovaly z axilárního nervu a zadního provazce brachiálního plexu, vstupovaly do subdeltoidní burzy jak z přední, tak ze zadní části. Takový případ ovládaný nervy z obou stran byl zjištěn u 1 z 18 ramen (obrázek 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Při procentuálním vyjádření distribuce nervů nalezených v subdeltoidní burze bylo 25 % nervů rozvětvených z axilárního nervu distribuováno v zónách A a D, zatímco 50 % bylo distribuováno v zóně C.
Při procentuálním vyjádření distribuce nervů nalezených v subdeltoidní burze bylo 25 % nervů rozvětvených z axilárního nervu distribuováno v zónách A a D, zatímco 50 % bylo distribuováno v zóně C. Většina nervů byla rozmístěna v posterolaterální oblasti.
Rozložení nervů rozdvojených ze zadního provazce brachiálního plexu bylo u tří z 18 ramen 67 % v zóně C a 33 % v zóně B. V případě tří z 18 ramen byly nervy rozmístěny v zóně B. Byly distribuovány převážně v anterolaterální oblasti. U jednoho z 18 ramen byly nervy distribuovány jak v axilárním nervu, tak v zadním provazci brachiálního plexu (obrázek 8).
(a)
(b)
(a)
(b)
4. Diskuse
Subakromiální a subdeltoidní burza v rameni jsou zakresleny v kruhovém tvaru. Ve většině atlasů o anatomii člověka jsou popsány jako spojené . V této studii však bylo zjištěno, že subakromiální a subdeltoidní burza jsou ve většině případů od sebe odděleny. Měly oválný tvar, i když jejich tvar a velikost byly nepravidelné. Jedna studie provedená na amerických subjektech uvádí, že subakromiální burza a subdeltoidní burza jsou spojeny ve 100 % případů , zatímco jiná studie uvádí, že jsou odděleny ve 100 % případů . Tyto studie však nepředložily obrázky zobrazující spojené nebo oddělené burzy. Je tedy obtížné tyto výsledky přesně posoudit. V této studii byly obě burzy oddělené v 89 % všech vzorků, zatímco spojené byly v 11 % vzorků. To naznačuje, že burzy nejsou u většiny lidí spojené. Toto zjištění je v souladu se zjištěním studie Birnbauma a kol. z roku 1992, která ukázala, že burzy jsou oddělené u 79 % osob, ale spojené u 21 % osob .
Předchozí studie zkoumaly nervy rozložené v burze, přičemž se více zaměřovaly na subakromiální burzu než na subdeltoidní burzu. Tyto studie uváděly, že subakromiální burza je ve většině případů inervována větvemi supraskapulárního nervu . Jiná studie zkoumala nervy v subakromiální burze a ukázala, že burza je inervována větvemi supraskapulárního nervu a laterálního pektorálního nervu . V nedávné studii navíc Nasu a kol. poprvé prokázali, že 60 % větví axilárního nervu je distribuováno v subakromiální burze . Na rozdíl od předchozích studií se tato studie zaměřila na subdeltoidní burzu a zjistila, že burza je inervována větvemi axilárního nervu v 15 (83 %) případech. V dalších dvou (11 %) případech byly v subdeltoidální burze rozvedeny zadní větve brachiálního plexu. Takový nález dosud nebyl hlášen. Subdeltoidní burza byla inervována především větvemi axilárního nervu a v některých případech zadními větvemi brachiálního plexu.
Zjištění této studie poskytují anatomické informace, které mohou být užitečné pro pacienty, u nichž přetrvává bolest v laterální části ramene, a to i po léčbě subakromiální burzitidy pomocí steroidních injekcí a axilární blokády. Tato studie naznačuje, že zadní větev brachiálního plexu může při léčbě bolesti laterálního ramene inervovat subdeltoidní burzu. Následný výzkum je nutný za účelem dalšího zkoumání anatomických bodů injekcí, které blokují zadní větve brachiálního plexu.
Dostupnost údajů
Údaje použité na podporu výsledků této studie jsou na vyžádání k dispozici u odpovídajícího autora.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů.
Příspěvky autorů
Chang Min Seo a Kyungyong Kim se na této práci podíleli rovným dílem.
Poděkování
Tato práce byla podpořena grantem National Research Foundation of Korea (NRF) financovaným korejskou vládou (MSIT) (č. 2016R1A1A1A05005480). Tento výzkum byl v roce 2016 podpořen grantem na výzkumné stipendium univerzity Chung-Ang.
.
Napsat komentář