Klinické/ortopedické vyšetření

První část ortopedického vyšetření by se měla zaměřit na analýzu chůze. Vzhledem k tomu, že onemocnění je často oboustranné, jednostranné kulhání zadních končetin charakterizované asymetrií vertikálního posunu pánve se vyskytuje zřídka. Je však běžné, že jedna končetina je postižena více než druhá, takže může být přítomna jemná asymetrie chůze. Mezi běžné příznaky patří houpavá chůze s králičím poskakováním při běhu nebo v klusu u nejvíce postižených psů. Psi se subluxovanými kyčlemi mají tendenci chodit více abdukovanou chůzí. Psi často mírně posunují laterálně nejvíce postiženou zadní končetinu.

Manipulace obvykle vyvolá bolest při extenzi kyčelního kloubu u dysplastických nebo artritických kloubů. Bolest se často zhoršuje, pokud se provádí abdukce a extenze kyčelního kloubu současně. Bylo by velmi neobvyklé uvažovat o operaci totální náhrady kyčelního kloubu, pokud by pes při ortopedickém vyšetření a na základě anamnézy nevykazoval známky dyskomfortu v kyčelním kloubu.

U mladých psů lze někdy subluxaci kyčelního kloubu palpovat mírným tlakem na větší trochantery, když pes stojí. Subluxaci nebo redukci kyčlí lze nahmatat při zhoupnutí pánve. Mladí psi často trpí příliš velkými bolestmi, než aby bylo možné provést Ortolaniho nebo Bardenův test bez sedace.

Při fyzikálním vyšetření je třeba vyloučit další příčiny kulhání zadních končetin. Nezřídka se kromě dysplazie kyčelních kloubů vyskytují i jiné příčiny kulhání zadních končetin. To by mělo být řešeno před zvažováním operace kyčelního kloubu. Mezi stavy, které je třeba vyloučit, patří onemocnění kraniálního zkříženého vazu, lumbosakrální onemocnění, svalové onemocnění (např. iliopsoas/gracilis/semitendinózní kontraktura, bolest pectineus), degenerativní myelopatie atd.

Existují alternativní chirurgické možnosti k totální náhradě kyčelního kloubu?

U mladých psů lze zvážit chirurgické možnosti dostupné pro dysplazii kyčelního kloubu, které upravují anatomii kyčle. Juvenilní pubická symfyziodéza byla popsána u psů, kteří jsou mladší než 24 týdnů (jsou však nejúčinnější, pokud jsou provedeny mezi 15. a 18. týdnem věku) a vykazují laxitu kyčlí při ortopedickém vyšetření a distrakční radiografii. Tato operace byla spojena se sníženým rizikem vzniku osteoartrózy kyčelního kloubu u štěňat se zvýšenou laxitou kyčlí (Patricelli et al., 2002; Manley et al., 2007; Bernarde, 2010). Bohužel většina štěňat, u kterých se objevují klinické příznaky dysplazie kyčelního kloubu, je starší než 20 týdnů, a příležitost je tak promeškána.

Druhou operací, kterou je třeba u mladých psů zvážit, je dvojitá nebo trojitá pánevní osteotomie. Tyto techniky lze zvážit u psů ve věku od 6 do 10 měsíců, kteří vykazují mírnou nestabilitu kyčelního kloubu (zjištěnou Ortolaniho testem), klinické příznaky dysplazie kyčelního kloubu a nemají radiografické známky osteoartrózy (+/- artroskopie, je-li k dispozici).

Důležité je poznamenat, že ani jeden z těchto postupů (juvenilní pubická symfyziodéza nebo trojitá pánevní osteotomie) neodstraňuje laxitu kyčelního kloubu charakteristickou pro dysplazii kyčelního kloubu a stále může docházet k progresi degenerativních změn (Johnson et al., 1998; Manley et al., 2007).

Excize hlavice a krčku femuru je považována za záchrannou možnost, která se tradičně používá k léčbě bolestivých kyčelních kloubů. U psů velkých plemen se obvykle nedoporučuje, pokud nebyly vyzkoušeny všechny aspekty konzervativní léčby a pokud nepřipadá v úvahu totální náhrada kyčelního kloubu (Off a Matis, 2010).

Pokud se provádí u psů malých plemen, může operace excize hlavice a krčku femuru poskytnout z pohledu majitele uspokojivé výsledky, zejména pokud se použije vhodný pooperační fyzioterapeutický režim. Výsledky jsou však méně předvídatelné (a mohou zahrnovat přetrvávající kulhání) a funkce kyčelního kloubu nebude normální (bude mít snížený rozsah pohybu, proximální posun atd.). Rozdíl ve výsledcích mezi excizí hlavice a krčku femuru a totální náhradou kyčelního kloubu je u malých plemen méně zřejmý, nicméně stále více se uznává, že druhá možnost nabízí lepší výsledky, a proto by měla být považována za zlatý standard (Off a Matis, 2010).

Odezva na konzervativní léčbu

Odezva na konzervativní léčbu je důležitou součástí rozhodování. Po nasazení vhodného konzervativního léčebného režimu a v případě, že je pes schopen normální aktivity bez klinických příznaků, není pravděpodobné, že by byla doporučena operace. Konzervativní léčba obvykle vyžaduje multimodální přístup s podáváním léků proti bolesti na vyžádání nebo trvale (např. NSAID, paracetamol), hydro-/fyzioterapii, nutraceutika, pravidelnou aktivitu s nízkou námahou atd. V případech, kdy bolest nebo kulhání přetrvávají navzdory konzervativní terapii nebo je ke kontrole klinických příznaků nutná celoživotní medikace, je třeba jako alternativu zvážit chirurgický zákrok.

Progrese klinických příznaků

U mnoha mladých psů (mezi 6 a 18 měsíci) má konzervativní léčba tendenci ke zlepšení. U mladých psů se předpokládá, že značná část projevované bolesti pochází z nestability kyčelního kloubu a natažení měkkých tkání (kloubního pouzdra a kulatého vazu). Po dosažení kosterní zralosti se dysplastické kloubní pouzdro zesílí a nestabilita se může snížit. To se může klinicky projevit snížením intenzity bolesti postižených kloubů a zlepšením klinických příznaků. Osteoartróza se však začne rozvíjet a postupovat.

U starších psů je hlavní příčinou bolesti osteoartróza a eburnace kloubní chrupavky. Bolest způsobená osteoartrózou a eburnací kloubní chrupavky se však může vyskytovat i u některých mladých psů a je často sekundární v důsledku abnormálního rozložení zátěže v důsledku subluxace kyčelního kloubu.