44letý závodní běžec měl v anamnéze bolestivé léze na plantární straně obou chodidel. Uvedl, že problém zpočátku začal přítomností jediné léze. Popřel jakékoliv trauma v této oblasti v minulosti a uvedl, že z místa nikdy nekrvácel. Další léze se vyvinuly a začaly mu způsobovat určité potíže při běhu.

Poté, co pacient svůj problém probral s jedním ze svých běžeckých partnerů, začal léze léčit jako plantární bradavice aplikací lokálního volně prodejného léku. To skutečně přineslo určitou úlevu, protože se zdálo, že léze léky změkčují a pevný mozol odpadá. Když pokračoval v běhání a zvyšoval svou kilometráž při tréninku na maraton, všiml si, že se léze zvětšily.

Konzultoval to se svým ošetřujícím lékařem, který souhlasil s jeho diagnózou plantárních bradavic a zahájil léčbu tekutým dusíkem. Pacient opět pocítil určitou úlevu, ale ta trvala jen krátce. Další pokusy o vymýcení lézí silnější lokální kyselinou salicylovou opět selhaly.

Pacient uvedl, že po několika týdnech léčby, která často ovlivňovala jeho schopnost pokračovat v běhu, přestal svého lékaře navštěvovat. Zdálo se, že léze dosáhnou bodu, kdy začnou být problematické, a on si pro úlevu aplikoval odstraňovač kuřích ok nebo je seškrábal. Říká, že si vždy dával pozor, aby v šatně a ve sprše ve fitness centru nosil žabky.

Pacient byl fit a nesouvisely s ním žádné základní zdravotní problémy. Uvedl, že je nekuřák a občas pije červené víno. Popřel jakékoli užívání nelegálních drog nebo pohlavně přenosné choroby v anamnéze.

Neurovaskulární vyšetření bylo normální. Ortopedické vyšetření bylo rovněž bez nálezu. Při pečlivé prohlídce plantární strany obou chodidel jsem zaznamenal četné dobře ohraničené, hyperkeratotické uzlíky na váhonosných plochách pod druhou a čtvrtou hlavičkou metatarzu na pravé noze a třetí hlavičkou metatarzu na levé noze. Velikost lézí se pohybovala od 1 mm do 3 mm v průměru.

Léze rovněž vykazovaly bílé nebo bíložluté zbarvení. Při stlačení lézí ze strany na stranu se objevila bolest. Vyšetření lézí pod zvětšením odhalilo přítomnost kožních pruhů uvnitř lézí.

Další vyšetření neodhalilo žádné léze na kůži kolem pokožky hlavy, na palmární ploše rukou ani na flexorové a extenzorové ploše loktů a kolen. Ústní dutina byla rovněž bez jakékoliv formy plaků nebo lézí.

Klíčové otázky ke zvážení

1. Jaký je výsledek vyšetření? Jaké jsou charakteristické znaky lézí tohoto onemocnění?
2. Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza?
3. Jaká je vaše diferenciální diagnóza?
4. Co odhalí histologické vyšetření?
5. Jaká je nejpravděpodobnější diagnóza? Jaký je nejlepší způsob léčby?

Odpovědi na klíčové diagnostické otázky

1. Jaký je nejlepší způsob léčby? Léze jsou charakterizovány oblastí hyperkeratotické tkáně s centrálním jádrem s bílým nebo žlutobílým vzhledem. Při stlačení léze ze strany na stranu je přítomna citlivost.
2. Porokeratosis plantaris discreta
3. Diferenciální diagnóza zahrnuje plantární veruky, neřešitelnou plantární keratózu, arzenovou keratózu, pyogenní granulom a ekkrinní porom.
4. Histologické vyšetření ukazuje kornoidní lamelu a transepidermální eliminaci krevních cév a kolagenních vláken.
5. Porokeratosis plantaris discreta
6. Porokeratosis plantaris discreta
7. Porokeratosis plantaris discreta
8. Porokeratosis plantaris discreta
8. Léčba zahrnuje debridement léze, odlehčení a 40% kyselinu salicylovou. Dalšími možnostmi jsou intralezionální injekční terapie a kryochirurgie.

A Closer Look At Porokeratosis Plantaris Discreta

Porokeratosis plantaris discreta, známá také jako Steinbergova léze, je kožní onemocnění, které se vyskytuje u dospělých s převahou žen 4:1.1 Steinberg poprvé popsal tuto lézi v roce 1951 a spolu s Taubem publikovali první výzkum tohoto onemocnění.2 Steinberg popsal přítomnost kráterovitého otvoru, který byl patrný v některých případech plantární hyperkeratózy, když se kalus podrobil debridementu. Apertura obsahovala keratinový materiál a tvořila zrohovatělou zátku, která byla připojena ke spodnímu povrchu kalusu. Označil aperturu jako ucpanou cystu a předpokládal, že se jedná o rozšířený nebo zvětšený vývod ekkrinní žlázy.

Léze jsou charakterizovány oblastí hyperkeratotické tkáně s centrálním jádrem, které má bílý nebo žlutobílý vzhled. Při stlačení léze ze strany na stranu je přítomna citlivost. Léze pravděpodobně vznikají v důsledku přímého tlaku na plantární povrch kůže, ale obvykle nejsou spojeny se základním kostním onemocněním.3 Stále se diskutuje o tom, zda jsou postiženy základní vývody potních žláz.

Histologické vyšetření odhaluje kornoidní lamelu a transepidermální eliminaci krevních cév a kolagenních vláken, což může být způsobeno urychlením keratinizace. Bolest a citlivost mohly částečně souviset s narušením epidermis.4

Rabinowitz dokončil histologické hodnocení a uvedl, že porokeratosis plantaris discreta je v podstatě klavus.5 Cystická dilatace potních kanálků, která byla dříve považována za diagnosticky nesmírně důležitou, se u porokeratosis plantaris discreta důsledně nevyskytuje a je přítomna u řady nesouvisejících lézí.

Je třeba odlišit porokeratosis plantaris discreta od jiných porokeratóz. Kornoidní lamela u porokeratosis plantaris discreta je široká pevná keratinová zátka. U jiných variant porokeratóz má kornoidní lamela spíše centrifugálně se zvětšující prstencový nebo hadovitý hřeben.

V roce 1990 Yanklowitz a Harkless vyšetřili 18 vzorků od šesti pacientů s tzv. porokeratosis plantaris discreta.6 Použili světelnou a elektronovou mikroskopii a diagnóza byla založena na klasickém popisu Tauba a Steinberga.2 Yanklowitz a Harkless uvedli, že nálezy v jejich studii se neshodují s nálezy Tauba a Steinberga.

Na základě této studie a přehledu tehdejší aktuální literatury Yanklowitz a Harkless navrhli přestat používat diagnostický termín porokeratosis plantaris discreta.2 Termín porokeratosis plantaris discreta se však v lékařské literatuře používá dodnes.

Průvodce diferenciální diagnostikou

Na plantární straně chodidla vzniká řada lézí, které je často obtížné od sebe odlišit, což může vést k nesprávné diagnóze a selhání léčby.

Plantární veruky. Plantární veruky neboli plantární bradavice jsou velmi časté léze, které jsou způsobeny infekcí epidermálních keratinocytů lidským papilomavirem. Porušením celistvosti kůže dochází k epidermální inokulaci, která umožňuje viru dosáhnout úrovně terminální vrstvy. To má za následek nadměrnou proliferaci buněk viru a vznik benigní kožní léze.7

Plantární veruky vznikají na všech površích chodidla a vyznačují se absencí kožních pruhů a přítomností papilární formace uvnitř léze, která jí dodává peprný vzhled. Na váhonosných plochách plantárního chodidla se vytvoří reaktivní kalus, který způsobuje bolest při stání a chůzi. Možnosti léčby zahrnují excizi, laserovou destrukci nebo lokální přípravky.8

Intraktabilní plantární keratóza (IPK). IPK je cílená, bolestivá léze nacházející se přímo pod nosnou částí chodidla, nejčastěji hlavičkou metatarzu. Tyto léze jsou diskrétní kalózy s centrální oblastí jádra, která může často zasahovat poměrně hluboko, přičemž velikost lézí se pohybuje od 0,5 cm do 1 cm v průměru.9 Tyto léze vznikají na plantárním povrchu chodidla pod prominujícími hlavičkami metatarzů a také pod hypertrofickými sesamoidy. Vzhledem k lokalizaci lézí může bolest omezovat chůzi a vést k antalgické chůzi s kompenzačními změnami a tvorbě transferových lézí na plantární straně chodidla.10

Léčba zahrnuje rutinní debridement, akomodační vycpávky a odlehčovací ortézy. Chirurgické zákroky včetně metatarzální osteotomie nebo chondylektomie jsou možností, ale často mají nepředvídatelné výsledky.11,12

Arsenální keratóza. Arzen je přirozeně se vyskytující metaloid, který se nachází v zemské kůře a v mnoha rudách. K expozici člověka dochází prostřednictvím kontaminované pitné vody, zemědělské a průmyslové expozice a aplikací v lékařství. Arzenové keratózy a rakovina kůže vyvolaná arzenem jsou ve Spojených státech vzácné a výzkumy zaznamenaly pouze ojedinělé případy kožní toxicity způsobené expozicí životnímu prostředí nebo léčivům.13

Arzenové keratózy se obvykle projevují jako mnohočetné léze a obvykle se vyskytují v místech tření a traumat, zejména na plantární straně chodidla, patách a nártech. Tyto léze se obvykle projevují jako malé, tečkovité, nesvědivé, zrohovatělé, tvrdé, nažloutlé, často symetrické, rohovité papuly. Jejich průměr se pohybuje od 0,2 cm do 1 cm. Léze mohou splývat a vytvářet velké verukózní plaky.14

Léčba zahrnuje chirurgickou excizi nebo zničení léze kryochirurgickým zákrokem, konzultaci s internistou za účelem kompletního fyzikálního vyšetření a přezkoumání systémů, aby se zjistilo, zda se nevyvinula vnitřní malignita.15,16

Pyogenní granulom. Pyogenní granulom, známý také jako lobulární kapilární hemangiom, je poměrně častá benigní cévní léze kůže a sliznic.17 Tyto léze se projevují jako solitární lesklé červené papuly nebo uzlíky, které jsou náchylné ke krvácení a ulceraci.18 Pyogenní granulom se obvykle vyvíjí rychle během několika týdnů a přesný mechanismus vzniku léze není znám. Vědci předpokládají, že roli může hrát trauma, hormonální vlivy, virové onkogeny, základní mikroskopické arteriovenózní malformace a produkce angiogenních růstových faktorů.19,20

Jedinci, u kterých se pyogenní granulom objeví, mohou udávat lesklou červenou lézi, která krvácí buď spontánně, nebo po traumatu. Pacient může mít v anamnéze úraz, který předcházel vzniku pyogenního granulomu. Neléčené pyogenní granulomy nakonec atrofují, stávají se fibromatózními a pomalu regredují. Typicky je solitární léze jasně červená, drobivá polypoidní papula nebo uzlík o velikosti od několika milimetrů do několika centimetrů (průměrná velikost je 6,5 mm). Často se objevuje krvácení, eroze, ulcerace a krusty. Regredující léze se jeví jako měkký fibrom.21

Léčba může zahrnovat použití lokálních léků, chirurgickou excizi, laserovou destrukci nebo kryochirurgickou destrukci.22,23

Ekrinní porom. Ekrinní porom je benigní adnexální nádor nejsvrchnější části intraepidermálního ekrinního kanálku a akrosyringia.24 Klinicky se jeví jako jediná pomalu rostoucí, dobře ohraničená papula, plaka nebo uzlík, který má růžovou až červenou barvu a povrch od hladkého po verukózní a příležitostně je ulcerovaný.25 Tento solitární nádor se běžně vyskytuje jako léze na plantární straně chodidla. Klinická diagnóza je často opožděná nebo nepřesná.

V diferenciální diagnostice chronických lézí na chodidle je třeba zvážit ekkrinní porom. Řešením ekkrinního poromu by měla být kompletní excize včetně malého množství hrubě normální kůže a podkoží.

Po neúplné excizi může dojít k recidivě. Z tohoto důvodu je nezbytné pacienty sledovat a zajistit pečlivé pozorování kvůli možné recidivě a vzniku nových lézí v jiných oblastech těla.26

Co byste měli vědět o prevenci a léčbě

V současné době neexistuje jediná zcela účinná léčba porokeratosis plantaris discreta. Stav proto často vyžaduje průběžnou léčbu, která zajistí úlevu od bolesti způsobené lézemi.

Počáteční léčba zahrnuje debridement léze, odstranění překrývající hyperkeratotické tkáně a péči o odstranění co největší části hlubokého jádra.

Adhezivní vycpávky k odlehčení oblasti rovněž pomohou zmírnit nepříjemné pocity spojené s lézí. Dočasná stélka zhotovená z plastazotu může pomoci snížit tlak a pomoci určit, zda je vhodné použít individuální ortézu na nohu. Pokud používáte zakázkové ortopedické vložky, označte léze, abyste mohli na ortopedické vložce zhotovit odlehčovací úpravu pro snížení tlaku. To snižuje jak bolest spojenou s lézí, tak rychlost, jakou léze roste.

Na lézi lze aplikovat směs lokální 40% kyseliny salicylové v bílém měkkém parafínu v polštářku s vyříznutým otvorem, aby se lék lokalizoval do této oblasti. Po 48 hodinách polštářek odstraňte a lézi, která je nyní macerovaná, odstraňte.

Další možností léčby těchto lézí je intralezionální injekční terapie, kterou lékaři využívají již řadu let.27,28 Dockery uvádí, že porokeratosis plantaris discreta dobře reaguje na injekce 4% alkoholové sklerotizace.29 Doporučuje použít tuberkulinovou stříkačku o objemu 1 ml a 5/8palcovou jehlu o průměru 25 mm k injekční aplikaci celkem 0,25 ml až 1,0 ml 4% sklerotizačního roztoku pod úhlem 45 stupňů k lézi. Množství použitého roztoku závisí na velikosti léze.

Tento postup opakujte v týdenních intervalech až po dobu sedmi injekcí. Podle Dockeryho se do třetí injekce obvykle projeví dramatická změna léze.29 Pokud léze reaguje, není další léčba nutná. Pokud člověk provedl tři injekce a léze regredovala nebo nereagovala, ukončete postup a doporučte alternativní léčbu.

Týdenní intervaly se zdají být poměrně důležité a delší intervaly mezi injekcemi mohou konečné výsledky oddálit. Opět platí, že po odeznění lokální anestezie může dojít ke značnému pálení nebo bolesti v místě vpichu, která může trvat několik hodin. Tento nepříjemný pocit můžete zmírnit přikládáním chladivých lázní na nohy nebo ledu do dané oblasti. Analgetika, zejména aspirin, mohou také pomoci snížit bolest.29

Mezi rizika tohoto zákroku patří krátkodobá bolest nervů a příležitostně erytematózní reakce v okolí místa vpichu. Tyto účinky jsou však krátkodobé a samy odeznívají.

Další možnost léčby porokeratosis plantaris discreta nabízí kryochirurgie. Limmer léčil 21 lézí porokeratosis plantaris discreta cyrochirurgicky u 11 pacientů.30 Střechu puchýře odstranil dva týdny po kryochirurgickém zákroku s opětovným ošetřením případné reziduální léze. Uvedl, že se jedná o účinnou metodu odstranění těchto lézí bez jizvení, přičemž zaznamenal 90,5% míru vyléčení.

Stejně jako u mnoha jiných problémů souvisejících s hyperkeratózou, které se týkají plantární strany chodidla, neexistuje žádná definitivní léčba, která by důsledně vedla k vymizení porokeratosis plantaris discreta. Je nutná trvalá konzervativní péče, která pacientovi umožní fungovat s omezeným diskomfortem.

Dr. Haverstock je členem Americké podiatrické dermatologické společnosti. Je primářem oddělení a docentem klinické chirurgie na oddělení podiatrické chirurgie v rámci katedry chirurgie lékařské fakulty University of Calgary v Calgary v Albertě.

Další informace naleznete v článku „When Injection Therapy Can Help Relieve Painful Lesions“ v červnovém vydání časopisu Podiatry Today z roku 2002 nebo v článku „Differentiating Non-Pigmented Tumors In The Lower Extremity“ v prosincovém vydání z roku 2009.

1. Weisfeld M. Understanding porokeratosis plantaris discreta. J Am Podiatry Assoc 1973 Apr; 63(4):138-44. 2. Taub J, Steinberg MD. Porokeratosis plantaris discreta, dříve nerozpoznaná dermatopatologická jednotka. Int J Dermatol 1970; 9(2):83-90. 3. Kang WH, Chun SI. Porokeratosis plantaris discreta. Případ ukazující transepidermální eliminaci. Am J Dermatopathol 1988 Jun; 10(3):229-233. 4. Mandojana RM, Katz R, Rodman OG. Porokeratosis plantaris discreta. J Am Acad Dermatol 1984 Apr; 10(4):679-682. 5. Rabinowitz AD. Porokeratosis plantaris discreta: a reappraisal. Arch Dermatol 1984; 120:1082-1083. 6. Yanklowitz B, Harkless L. Porokeratosis plantaris discreta. A misnomnomer. J Am Podiatr Med Assoc 1990 Jul; 80(7):381-4. 7. Dyall-Smith D, Mason G. Plantární bradavice prezentující se jako kožní roh. Australas J Dermatol 1995; 36(4):214-215. 8. Yang F, Qin X, Cheng Z, Xie S. Intralezionální léčba rezistentních plantárních bradavic pingyangmycinem. Dermatology 2010; 220(2):110-113. 9. Mann RA, DuVries HL. Intraktabilní plantární keratóza. Orthop Clin North Am 1973 Jan; 4(1):67-73. 10. Kitaoka HB, Patzer GL. Chevron osteotomy of lesser metatarsals for intractable plantar callosities [Chevronova osteotomie menších metatarzů u neřešitelných plantárních kalóz]. JBJS Br 1998 May; 80(3):516-518. 11. Pontious J, Lane GD, Moritz JC, Martin W. Lesser metatarsal V-osteotomy for chronic intractable plantar keratosis. Retrospektivní analýza 40 zákroků. JAPMA 1998 Jul; 88(7):323-331. 12. Roven MD. Intramedulární dekomprese s kondylektomií pro intraktabilní plantární keratom. Clin Podiatry 1985 Jul; 2(3):491-496. 13. Tollestrup K, Frost FJ, Cristiani M, et al. Arsenem indukované kožní stavy zjištěné v jihozápadních dermatologických ordinacích: epidemiologický nástroj? Environ Geochem Health 2005 Feb; 27(1):47-53. 14. Vance CE, Levy L. Recognizing arsenical keratoses. JAPA 1976 Feb; 66(2):91-94. 15. Khandpur S, Sharma VK. Úspěšná léčba mnohočetných premaligních a maligních lézí u arzenové keratózy kombinací acitretinu a intralezionálního 5-fluorouracilu. J Dermatol 2003 Oct; 30(10):730-734. 16. Boonchai W. Léčba prekancerózních a rakovinných lézí chronického arsenismu 5% imiquimodovým krémem. Arch Dermatol 2006; 142(4):531-532. 17. Berlin SJ, Block LD, Donick II. Pyogenní granulom nohy. Přehled anglické literatury a zpráva o čtyřech případech. JAPA 1972 Mar; 62(3):94-99. 18. Hirsh SP, Cicero JR, Feldman MR. Plantární pyogenní granulom. JAPMA 1988 Sep; 78(9):469-473. 19. Hemady N. Rostoucí plantární léze po úrazu. Am Fam Physician 2006 Oct 1; 74(7):1173-1174. 20. Zaballos P, Llambrich A, Cuéllar F, Puig S, Malvehy J. Dermoskopické nálezy u pyogenního granulomu. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6):1108-1111. 21. Gilmore A, Kelsberg G, Safranek S. Clinical inquiries. Jaká je nejlepší léčba pyogenního granulomu? J Fam Pract 2010 Jan; 59(1):40-42. 22. Giblin AV, Clover AJ, Athanassopoulos A, Budny PG. Pyogenní granulom – hledání optimální léčby: audit léčby 408 případů. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007; 60(9):1030-1035. 23. Mirshams M, Daneshpazhooh M, Mirshekari A et al. Kryoterapie v léčbě pyogenního granulomu. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006 Aug; 20(7):788-790. 24. Wong MW, Tse GM. Eccrine poroma: diferenciální diagnóza u chronických lézí nohou. Foot Ankle Int 2003 Oct; 24(10):789-792. 25. Nicolino R, Zalaudek I, Ferrara G, et al. Dermoscopy of eccrine poroma. Dermatology 2007; 215(2):160-316. 26. Pernia LR, Guzman-Stein G, Miller HL. Chirurgická léčba agresivního metastazujícího ekkrinního poromu. Ann Plast Surg 1993 Mar; 30(3):257-259. 27. Dribbon BS. Využití alkoholicko-lokálního anestetického roztoku při léčbě cysty ucpaného vývodu. JAPA 1971; 61(6):203-206. 28. Baruch K. Injekční metoda léčby porokeratózy. J Podiatr Ed 1972; 3:1. 29. Dockery GL. Kdy injekční léčba může pomoci zmírnit bolestivé léze. Podiatry Today 2002; 15(6):30-36. 30. Limmer BL. Kryochirurgie porokeratosis plantaris discreta. Arch Dermatol 1979; 115(5):582-583.

.