Pád paty přes hlavu: Z tebe mi srdce vynechává

Resident Clinical Pearl (RCP) listopad 2019

Patricia Marks – PGY1 (FRCPC) Dalhousie University, Halifax, NS

Recenzuje Dr. David Lewis

Úvod:

Supraventrikulární tachykardie (SVT) je častou prezentací na pohotovosti a většina pacientů bude vyžadovat léčbu adenosinem nebo elektrickou kardioverzi, protože vagové manévry jsou v klinické praxi méně než 20 % případů. Adenosin i elektrická kardioverze vyžadují další nemocniční zdroje a adenosin je pacienty špatně tolerován.

Studie REVERT publikovaná v roce 2015 v časopise Lancet autory Appelboam et al. navrhla v léčbě SVT modifikovaný Valsalvův manévr. Jednalo se o multicentrickou randomizovanou kontrolní studii v Anglii zahrnující 433 pacientů se stabilní SVT. Podle analýzy intention to treat autoři zjistili 43% úspěšnost konverze do sinusového rytmu při modifikovaném Valsalvově manévru ve srovnání se 17 % při standardním Valsalvově manévru. V této studii se nevyskytly žádné významné nebezpečné nežádoucí účinky.

Modifikovaná Valsalva: Jak na to

  1. Identifikace pacienta:

    1. Má můj pacient nárok na Valsalvu?
      • Stabilní SVT
      • Věk > 18 let
      • Schopen provést Valsalvu
      • Schopen ležet naplocho a mít zvednuté nohy
    2. Kontraindikace:
      • Nestabilní nebo indikace k okamžité kardioverzi
      • Fibrilace síní, flutter síní, sinusová tachykardie
      • Předchozí infarkt
      • Aortální stenóza
      • Glaukom
      • Retinopatie
      • Třetí trimestr těhotenství

  2. Materiály

      • 10cc injekční stříkačka
      • Manometr (volitelný)

  3. Provedení modifikovaného Valsalvova manévru

    1. Poloha pacientky v polosedě.poloze vleže (45º)
    2. Instruujte pacienta, aby po dobu 15 sekund foukal do špičky 10 cm3 injekční stříkačky. Pacient by se měl zaměřit na hodnotu tlaku na manometru 40 mmHg, nebo foukat dostatečně silně, aby se hrot pístu pohnul*
    3. Pacienta spusťte na plocho a pasivně zvedejte nohy do úhlu 45º po dobu 15 sekund
    4. Pacienta vraťte do pololehu.do polohy vleže po dobu dalších 45 sekund
    5. Zhodnoťte rytmus
    6. V případě neúspěchu opakujte x1, než přejdete k adenosinu nebo elektrické kardioverzi (za předpokladu, že pacient zůstane stabilní)

*V pokusu REVERT byl použit manometr k měření tlaku 40 mmHg, Smith a Boyle však prokázali, že tlak 40mmHg vzniká, když je pacient instruován, aby foukal do injekční stříkačky o objemu 10 cm3 , dokud se píst nepohne

Obrázek získaný od https://www.ecgmedicaltraining.com/wp-content/uploads/2016/06/REVERT-Trial-SVT.jpg dne 21. února 2020.

Podívejte se, jak autoři REVERT provádějí manévr:

Přínosy této metody:

  • Snadné poučení pacientů; mohou vyzkoušet doma
  • Vyšší úspěšnost než standardní Valsalva
  • Srovnatelná délka pobytu na ED ve srovnání se standardní Valsalvou
  • Méně pacientů vyžaduje adenosin nebo kardioverzi

Další aspekty

  • Neexistují žádné formální studie pro dětské pacienty, nicméně nedávná kazuistika Rayburna a Wagerse prokázala úspěšnou konverzi na sinusový rytmus pomocí tohoto manévru

Bottom Line

U dospělých se stabilní SVT dosahuje modifikovaný Valsalvův manévr, jak byl publikován ve studii REVERT, vysoké míry konverze na sinusový rytmus s NNT 3. U dospělých se stabilní SVT dosahuje Valsalvův manévr vysoké míry konverze na sinusový rytmus.8 a bez významných nežádoucích účinků. U pacientů bez kontraindikací je modifikovaný Valsalvův manévr levná a snadno naučitelná strategie, která by měla být vyzkoušena pro konverzi pacientů se SVT před adenosinem nebo elektrickou kardioverzí.

  • Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, Lobban T, Dayer M, Vickery J, Benger J; REVERT trial collaborators. Posturální modifikace standardního Valsalvova manévru pro urgentní léčbu supraventrikulárních tachykardií (REVERT): randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet. 2015 Oct 31;386(10005):1747-53. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61485-4.
  • Rayburn D, Wagers B. Modified Valsalva Maneuver for Pediatric Supraventricular Tachycardia. Pediatr Emerg Care. 2020 Jan;36(1):e8-e9. doi: 10.1097/PEC.0000000000002023
  • Smith G, Boyle MJ. Injekční stříkačka o objemu 10 ml je užitečná při vytváření doporučené normy intrathorakálního tlaku 40 mmHg pro Valsalvův manévr. Emerg Med Australas. 2009 Dec;21(6):449-54. doi: 10.1111/j.1742-6723.2009.01228.x
  • Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, číslo 2. Art. No.: CD009502. DOI: 10.1002/14651858.CD009502.pub3
Přátelské pro tisk, PDF E-mail
Líbí se mi Loading…