Management

U asymptomatických pacientů s mírnou až středně těžkou aortální stenózou je přežití podobné jako u věkově odpovídajících kontrol. Základem léčby těchto pacientů je pouze vhodná profylaktická léčba antibiotiky k prevenci endokarditidy. Průměrný úbytek plochy chlopně u starších pacientů je sice 0,12 cm2 za rok, ale u jednotlivých pacientů se značně liší. Proto se doporučuje časté sledování. Ve většině případů lze volně užívat další léky. Například se zdá, že ani přímo působící vazodilatancia, jako jsou nitráty a hydralazin, nemají u pacientů s mírnou až středně těžkou aortální stenózou žádný nepříznivý vliv na hemodynamiku. Ačkoli nebylo prokázáno, že by nějaký lék zpomalil progresi aortální stenózy, vhodné užívání aspirinu, inhibitorů angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátorů a „statinů“ může snížit kardiovaskulární mortalitu u pacientů s jinými kardiovaskulárními onemocněními a doporučuje se.

Léčba starších pacientů s těžkou aortální stenózou je obtížná. Jak již bylo zmíněno, medikamentózní léčba těžké aortální stenózy má neradostnou prognózu s celkovou průměrnou dobou přežití 3 roky od vzniku příznaků. Chirurgická náhrada chlopně pacienty v podstatě vyléčí – obnoví téměř normální délku života. U starších pacientů však často panuje neochota doporučit náhradu aortální chlopně (AVR) kvůli přítomnosti komorbidit a s tím souvisejícím chirurgickým rizikům. V jedné studii bylo k operaci odesláno pouze 59 % starších pacientů s indikací k AVR. Ve srovnání s mladšími skupinami mají starší pacienti zvýšené riziko s operační mortalitou 5-10 % u AVR a 15-25 % u AVR s koronárním bypassem. Mortalita je shodně vyšší, pokud je AVR provedena jako emergentní výkon; to naznačuje, že pokud má být náhrada provedena, je nejlepší ji provést včas, když je pacient stabilnější. Ačkoli podléhá značnému výběrovému zkreslení, mnoho chirurgických sérií uvádí tříleté přežití přesahující 80 %, a to i u osmdesátiletých pacientů. Zdá se tedy, že u vybraných starších pacientů s těžkou aortální stenózou zlepšuje chirurgická náhrada chlopně přežití.

Léčba pacientů s kritickou aortální stenózou by měla být považována za přísně paliativní péči – protože nebylo prokázáno, že by nějaká léčba změnila její maligní průběh. Navíc taková léčba vyžaduje časté klinické sledování a značné klinické dovednosti. U starších pacientů s kritickou aortální stenózou, kteří nejsou kandidáty na operaci, by měla medikamentózní léčba začít přísným omezením fyzické aktivity. Dále by měla být provedena pečlivá revize pacientových léků. Pacient s těžkou aortální stenózou je relativně „fixován na afterload a závislý na preloadu“ – to znamená, že srdeční výdej se při snížení afterloadu nezvyšuje. Proto jsou všechny látky snižující afterload (inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu, blokátory kalciových kanálů, blokátory) kontraindikovány. U pacientů s mírnou až středně těžkou aortální stenózou však mohou vazodilatancia, jako je hydralazin, zvýšit srdeční výdej. Nitráty a diuretika lze použít k léčbě anginy pectoris a kongesce, ale s velkou opatrností, protože mohou vyvolat snížení srdečního výdeje. Jednou z terapií, která může mít významný vliv na kvalitu života, je obnovení normálního sinusového rytmu u pacientů, kteří dekompenzují s rozvojem fibrilace síní. Bohužel, zatímco u 25 % starších pacientů s aortální stenózou dochází k rozvoji fibrilace síní, pouze u menšiny z nich lze úspěšně provést kardioverzi na normální sinusový rytmus. U těchto pacientů je třeba zvážit agresivní použití antiarytmik k udržení normálního sinusového rytmu.

Perkutánní balónková valvuloplastika je lákavým konceptem pro léčbu těžce symptomatických pacientů s kritickou aortální stenózou, kteří nejsou dobrými kandidáty na chirurgický výkon. Tento zákrok totiž často vede jak ke zlepšení hemodynamiky, tak ke zlepšení symptomů. Balónková valvuloplastika bohužel trpí mimořádně vysokou mírou restenózy, která se u 50-75 % pacientů projeví do 6 měsíců. Kromě toho mnoho center uvádí mortalitu a míru komplikací procedury 10-25 %

.