Jaké vyšetření by mělo být provedeno u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou s normálním tlakem dolního jícnového svěrače při standardní manometrii?

Jaké vyšetření by mělo být provedeno u pacientů s gastroezofageální refluxní chorobou s normálním tlakem dolního jícnového svěrače při standardní manometrii?

D.O. Castell (Filadelfie)

Ačkoli byl nízký klidový tlak dolního jícnového svěrače (LES), běžně definovaný jako méně než 10 mmHg, tradičně považován za charakteristický znak gastroezofageální refluxní choroby (GERD), nyní se uznává, že většina pacientů s abnormálním refluxem (včetně pacientů s ezofagitidou) bude mít klidový tlak vyšší než tuto hodnotu. Ve skutečnosti mělo ve studiích Kahrilase a kol. pouze 12 z 65 pacientů s GERD tlak LES nižší než 10 . Většina pacientů s GERD měla tlaky LES v normálním rozmezí, i když průměrné hodnoty tlaků LES ve skupinách pacientů měly tendenci klesat s těžším zánětem jícnu. Je také zajímavé, že někteří pacienti v této studii skutečně vykazovali klidové tlaky LES, které byly vyšší než normální (> 45 mmHg), a to i přes známky GERD. Následná studie z naší laboratoře prokázala, že 5,2 % pacientů s GERD dokumentovaným abnormální expozicí kyselinám při 24hodinovém monitorování pH mělo hypertenzní klidový tlak LES . Ačkoli se zdá, že tento jev je v rozporu s předchozími představami o dynamice tlaku LES u pacientů s GERD, je nyní stále jasnější, že tato situace by neměla být neočekávaná. Od studií Denta a spol. v roce 1980 se všeobecně uznává význam přechodné relaxace klidových LES jako hlavního mechanismu, kterým dochází k refluxu .

Co by tedy mohlo být užitečným manometrickým markerem přítomnosti GERD, protože většina pacientů bude mít normální klidový tlak LES? Nedávné studie naší laboratoře prokázaly, že „neefektivní motilita jícnu“ je častějším manometrickým nálezem u pacientů s abnormálním refluxem (prokázaným ambulantním pH monitorem) než hypotenzní LES . Neefektivní motilitu jícnu definujeme přítomností 30 % nebo více kontrakcí vyvolaných polykáním v distálním jícnu, které mají tlak 30 mmHg nebo nižší, včetně těch, které nejsou přeneseny (tj. „selhávající peristaltika“). Přehled série 100 po sobě jdoucích pacientů s abnormálním refluxem dokumentovaným pomocí pH monitoru ukázal, že 34 % vykazovalo takovouto neúčinnou motilitu jícnu, zatímco pouze 4 % měla klidový tlak LES 10 mmHg nebo méně (obrázek 1).

Obrázek 1. Jícnová manometrie u GERD (100 po sobě jdoucích pacientů).

1. Kahrilas PJ, Dodds WJ, Hogan WJ, et al. Esophageal peristaltic dysfunction in peptic esophagitis. Gastroenterology 1986;91:897-904.

2. Gastroenterologie 1986;91:897-904. Katzka DA, Sidhu M, Castell DO. Hypertenzní tlaky dolního jícnového svěrače a gastroezofageální reflux: zdánlivý paradox, který není neobvyklý. Am J Gastroenterol 1995;90:280-284.

3. Dent J, Dodds WJ, Friedman RH, et al. Mechanism of gastroesophageal reflux in recumbent asymptomatic human subjects. J Clin Invest 1980;65:256-267.

4. Zprávy z výzkumu, který se uskutečnil v roce 1980. Leite L, Johnston B, Barrett J, Castell JA, Castell DO. Nespecifická porucha motility jícnu (NEMD) je především neefektivní motilita jícnu (IEM). Gastroenterology 1995;108:A147.