INTOXIKACE HVĚZDNÝM OVOCÍM U URAEMICKÝCH PACIENTŮ

Hvězdné ovoce, exotické sezónní ovoce, pochází pravděpodobně z Cejlonu a Moluk, ale v jihovýchodní Asii a Malajsii se pěstuje již mnoho století. Patří do čeledi Oxalidaceae, druh averrhoa carambola

Obr. 1: averrhoa carambola

Běžně se vyskytuje v tropických a subtropických oblastech jižní Číny, Tchaj-wanu , Indie, Filipín, Austrálie, Střední Ameriky, Afriky a Brazílie. Podává se jako čerstvý nápoj in natura nebo jako průmyslově zpracovaná šťáva a používá se v restauracích k dekorativním účelům po celém světě1,2

Martin a spol.3 popsali výskyt neřešitelné škytavky u pacientů na pravidelném programu hemodialýzy po požití hvězdicového ovoce, která se zlepšila až po hemodialyzačních sezeních. Autoři nepopsali žádné známky neurologického postižení jako poruchy chování nebo duševní zmatenost.

Škytavka byla do roku 1997 vnímána jako kuriozita, nikoliv jako hrozba. V tomto roce jsme popsali 2 dialyzované pacienty, u kterých se po požití hvězdicového ovoce objevily neurologické poruchy : jeden pacient zemřel s křečemi a u druhého pacienta došlo ke zlepšení po několika hemodialyzačních sezeních4. U obou pacientů byla prvním příznakem nezvladatelná škytavka.

V roce 19985 jsme publikovali popis 6 případů dialyzovaných pacientů, u kterých se po konzumaci hvězdicového ovoce objevily různé neurologické příznaky: nespavost, škytavka, zvracení, duševní zmatenost, křeče. Extrakt z hvězdicového ovoce byl v různém množství injikován do cisterna magna myší nebo do intracerebroventrikulární dutiny potkanů a vyvolal křeče. Tato první pozorování3, 4, 5 také naznačovala, že hemodialýza toxickou látku odstranila.

Po těchto zprávách Chang JM et al 20006 popsali 20 pacientů se selháním ledvin, u kterých se po konzumaci hvězdicového ovoce objevily neurologické příznaky. Osm pacientů zemřelo. Doba mezi požitím a nástupem příznaků se pohybovala od 2,5 hodiny do 14 hodin. Příznaky se pohybovaly od škytavky, poruch vědomí, necitlivosti končetin, snížení svalové síly až po záchvaty. U deseti pacientů s abnormální úrovní vědomí bylo provedeno počítačové tomografické vyšetření mozku, ale nepodařilo se identifikovat žádnou organickou lézi. V jejich zprávě se uvádí, že těmto 10 případům s poruchou vědomí byla provedena emergentní hemodialýza, ale 8 pacientů zemřelo.

Po těchto pozorováních byly publikovány další zprávy o intoxikaci hvězdicovým ovocem7,8,9,10,11,12,13. V tabulce 1 shrnujeme všechna tato hlášení s výjimkou našich prvních 2 hlášení4,5 , protože tito pacienti byli zahrnuti do našeho posledního hlášení14

HDI: rutinní hemodialýza, CAPD: kontinuální ambulantní peritoneální dialýza

Naše klinické poznatky a zprávy od jiných, nám umožnily klasifikovat neurotoxické účinky hvězdicového ovoce do 3 stupňů intoxikace, které mohou poskytnout užitečné vodítko pro zahájení správné léčby (tabulka 2).

Tyto příznaky mohou začít od 30 minut po požití (polovina ovoce až 500 ml džusu) do několika hodin. Ačkoli počáteční příznaky mohou začínat škytavkou, někteří pacienti při těžké intoxikaci přicházejí do nemocnice s klinickým syndromem, který se podobá mozkové mrtvici nebo „metabolickým“ a uremickým poruchám. Některé případy mírné intoxikace mohou přejít do závažných příznaků a tento průběh je velmi variabilní v závislosti na charakteristice každého pacienta. Proto by žádný pacient s podezřením na intoxikaci hvězdicovitými plody neměl být propuštěn a měl by být velmi pečlivě sledován.

Mírné příznaky, jako je škytavka, mohou přetrvávat několik dní a po přerušení léčby může škytavka pokračovat, přičemž příznaky pomalu mizí. Rozdíly v příznacích a závažnosti intoxikace se u jednotlivých osob liší a mohou být vysvětleny individuálními biologickými reakcemi, množstvím obsahu toxinu v jednotlivých plodech, různými poddruhy hvězdic, věkem a detoxikací, vylučováním nebo obojím, tohoto toxinu z krevního oběhu. Po léčbě se často objevují zpětné účinky14

Ve většině našich případů byly pokusy o léčbu nezvladatelné škytavky chlorpromazinem a metoklopramidem, neúspěšné. Naopak jsme pozorovali, že tento příznak zlepšuje pouze hemodialýza. Z posledních 2 zpráv13,14 je zřejmé, že intenzivní hemodialýza (denní dialýza až 8 hodin v každém sezení, v závislosti na závažnosti příznaků), odstranila neurotoxickou aktivitu u většiny pacientů s těžkou intoxikací a umožnila jim zotavení bez následků během 1-12 dnů.

Kromě toho, že způsobuje neurotoxické příznaky, jak bylo popsáno dříve, má hvězdicové ovoce vysoký obsah kyseliny šťavelové, která může způsobit akutní reverzibilní nefrotoxické účinky15, 16 .

Předpokládaný excitační neurotoxin, který vyvolává klonické tonické křeče při injekci do intracerebroventrikulárního prostoru u potkanů nebo myší, může působit specificky vytěsněním specifické vazby GABA v synaptické membráně mozku potkanů (nepublikované údaje). Ačkoli přesná povaha neurotoxického působení hvězdicového ovoce zůstává nejasná, jako možný kandidát byl navržen oxalát17 , ale naše údaje (nepublikované) tuto hypotézu nepotvrzují.

Ačkoli hvězdicové ovoce, stejně jako jiné ovoce, má pravděpodobně vysoký obsah draslíku, nezjistili jsme u pacientů žádné změny sérového draslíku, které byly měřeny, jak popisují jiné předchozí zprávy.

Většina pacientů, kteří se uzdravili, nevykazovala další neurologické následky, i když je to možné, jak prokázali Chan YL a kol.12

Tato pozorování, slouží k varování lékařů, že intoxikace hvězdicovým ovocem může být škodlivá až život ohrožující u pacientů s uremií, ať už na podpůrné nebo dialytické léčbě. Neurologické příznaky jsou častou prezentací a nejčastějšími příznaky jsou škytavka a zvracení. Ideální léčbou je co nejdříve zahájená hemodialýza, zejména denní a intenzivní dialýza, a v závažných případech mohou kontinuální metody léčby poskytnout lepší počáteční postup, protože rebound efekty jsou častým jevem. Peritoneální dialýza nemá žádný význam, pokud dojde k poruše vědomí.

.