Abstrakt
Cíl. Zjistit možné rizikové faktory a související predikční indexy anastomotického úniku (AL) u pacientů s karcinomem rekta v perioperačním období a poskytnout účinné indexy pro předpověď, zda se u pacientů s karcinomem rekta po operaci objeví AL a zda je nutná včasná nutriční podpora. Východiska. AL po operaci karcinomu rekta je častou a závažnou komplikací. Bylo potvrzeno mnoho rizikových faktorů pro AL. Nicméně důkazy o vlivu perioperační malnutrice na AL jsou stále nedostatečné. Tento článek se zabývá dalším studiem tohoto bodu. Metody. Shromáždili jsme perioperační klinické údaje od 382 pacientů s karcinomem rekta, kteří podstoupili operaci od září 2015 do května 2017. Po 1 měsíci sledování byly shromážděny a analyzovány relevantní údaje o rizikových faktorech. Výsledky. Analýza dat ukázala, že výskyt AL byl 14,65 %. Při analýze jednotlivých faktorů mohli k AL vést pacienti s vysokým skóre NRS-2002, vysokým skóre PG-SGA, diabetem, perioperační transfuzí krve, pooperačním průjmem, pozdějším stadiem nádoru, vysokým skóre ASA, nízkým pooperačním albuminem a pacienti s karcinomem rekta s nádorem v blízkosti konečníku. Multivariační analýza ukázala, že nezávislými rizikovými faktory pro pooperační AL byly nízká hladina pooperačního albuminu (), nádor v blízkosti konečníku (), diabetes (), perioperační krevní transfuze (), průjem (), pozdější stadium nádoru a vysoké skóre PG-SGA (). Závěry. AL při operaci karcinomu rekta je častou pooperační komplikací. Pacienti s diabetem nebo vysokým skóre PG-SGA či nízkým perioperačním albuminem budou mít zvýšené rizikové faktory AL, kterým je třeba v perioperačním období věnovat dostatečnou pozornost a co nejdříve zajistit nutriční podporu. Pacienti, kteří mají neúplnou střevní obstrukci, ale mohou provést účinnou střevní přípravu nebo kteří dostávají neoadjuvantní chemoterapii, nemají zvýšené riziko AL
1. Úvod
Vzhledem k vlivu a omezením různých klinických faktorů je pooperační AL u karcinomu rekta jednou ze závažnějších a častějších komplikací karcinomu rekta. S rozvojem klinické technologie i inovací vědy a techniky se výskyt AL snížil, nicméně celosvětově zůstává výskyt pooperační AL na úrovni 0-36 % . Pokud k této komplikaci dojde, perioperační úmrtnost v důsledku této komplikace se pohybuje kolem 5-20 % . Kromě toho může rektální AL vést k prodloužení hospitalizace, zvýšení nákladů na lékařskou péči a značným bolestem pacientů. Zejména pooperační AL zpožďuje optimální období chemoterapie, dokonce vede k neúspěšné chemoterapeutické léčbě po operaci, což vytváří riziko recidivy nebo metastáz . V klinické práci však chirurgové mohou pouze posoudit, zda se AL vyskytuje, ale výskyt AL nelze v perioperačním období přesně předpovědět, aby bylo možné co nejdříve zasáhnout. Existuje mnoho faktorů vedoucích k AL u karcinomu rekta , z nichž mnohé byly klinicky potvrzeny. Zda mají nutriční ukazatele vliv na AL, však zůstává sporné. V současné době existuje jen málo studií týkajících se AL a jejího vztahu k faktorům; nejen to, existuje jen málo klinických pokynů vysvětlujících perioperační klinický management a metody intervence u pacientů s karcinomem rekta se špatným stavem výživy. Proto bylo cílem této studie zjistit, zda mají perioperační nutriční ukazatele a nutriční stav pacientů vliv na pooperační AL u karcinomu rekta a její možné příčiny.
2. Cíle a metody
Tato studie byla retrospektivní, observační, jednocentrová studie vlivu perioperačních nutričních ukazatelů na výskyt pooperační AL u pacientů s karcinomem rekta. Hlavním cílem bylo potvrdit, zda různé předoperační, intraoperační a pooperační nutriční ukazatele a další související faktory ovlivňují pooperační AL pacientů s karcinomem rekta.
Sbírali jsme klinické údaje od 382 pacientů s karcinomem rekta, kteří podstoupili operaci v období od září 2015 do května 2017. Zařazovací kritéria byla následující: (1) primární zhoubný nádor konečníku bez metastáz nebo resekabilní metastázy; (2) vzdálenost nádoru od konečníku je ≤ 15 cm; (3) resekce nádoru a střevní anastomóza byly provedeny ve stejném stadiu a (4) pacienti se mohou před operací samostatně vyprazdňovat a není u nich úplná střevní obstrukce. Vylučovací kritéria byla: (1) pacient podstoupil urgentní operaci; (2) pacient před operací podstoupil neoadjuvantní radioterapii; (3) pacienti mají preventivní stomii z důvodu špatné přípravy střeva během operace; a (4) věk je nižší než 18 let nebo vyšší než 85 let. Zařazených 382 pacientů bylo od následujícího dne po operaci přísně sledováno z hlediska různých ukazatelů a hojení anastomózy. Podle definice AL skupiny pro výzkum chirurgických infekcí ve Velké Británii z roku 1991 , následující stavy svědčily pro AL: (1) přítomnost AL potvrzená zobrazovacími metodami, (2) klinické pozorování exsudace střevního obsahu v drenážní trubici, (3) potvrzení endoskopickým nebo digitálním rektálním vyšetřením a (4) AL potvrzená urgentním chirurgickým zákrokem.
Při vyloučení některých neúplných informací nebo ztracených údajů o sledování byly kompletně shromážděny konečné údaje 382 pacientů, včetně některých nutričních ukazatelů před a po operaci a potenciálních rizikových faktorů pro AL. Nutriční ukazatele zahrnovaly BMI, skóre NRS-2002, skóre PG-SGA, hladinu albuminu a hemoglobinu před operací a 4 dny po ní. Mezi běžné faktory patří věk, kouření nebo pití alkoholu v anamnéze, diabetes, hypertenze, ischemická choroba srdeční a TNM staging nádorů (AJCC 8. vydání). Mezi perioperační faktory patřila předoperační příprava střeva, neúplná střevní obstrukce, perioperační transfuze krve, operační přístup, pooperační průjem, ASA skóre a neoadjuvantní chemoterapie. Pacienti byli sledováni po dobu 1 měsíce po dni operace, přičemž sledování pacientů nebo jejich rodinných příslušníků probíhalo prostřednictvím mobilního telefonu a pomocí údajů z ambulantního systému bylo možné získat přístup k tomu, zda u těchto pacientů došlo k recidivě nádoru.
Konečná shromážděná klinická data byla analyzována pomocí statistického softwaru SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). Údaje o počtu a stupni byly analyzovány Pearsonovým chí-kvadrát testem a údaje o měření byly analyzovány nezávislým výběrovým -testem nebo neparametrickým rank sum testem. Dále byly statisticky významné faktory analyzovány pomocí logistické regrese. Pro analýzu recidivy a prognózy pacientů byla nakreslena Kaplan-Meierova křivka, jejíž definice byla statisticky významná.
3. Výsledky
Po splnění kritérií pro zařazení a vyloučení bylo do studie zahrnuto celkem 382 případů dat. Z tabulky 1 vyplývá, že 56 pacientů mělo AL, což představuje 14,65 % z celkového počtu případů. Mezi nimi bylo 36 pacientů ženského pohlaví a 20 pacientů mužského pohlaví. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly z hlediska věku, výšky, hmotnosti nebo BMI.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
V univariační analýze (tabulka 2) bylo zjištěno, že s AL jsou spojeny následující faktory: vysoké skóre v NRS-2002, vysoké skóre v PG-SGA, diabetes, perioperační transfuze krve, pooperační průjem, pozdější stadium nádoru, operační přístup a ASA skóre. Z tabulky 3 lze také vyvodit, že pacienti s karcinomem rekta s nádory blíže k řitnímu otvoru mají vyšší pravděpodobnost výskytu AL.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jak je popsáno v tabulce 4, statisticky významné faktory byly přivedeny do logistického regresního modelu pro multivariační analýzu. Multivariační regresní analýza ukázala, že nezávislými rizikovými faktory pro AL po operaci karcinomu rekta byly pooperační nízká hladina albuminu (), nádor v blízkosti konečníku (), diabetes (), perioperační krevní transfuze (), průjem (), pozdější stadium nádoru a vysoké skóre PG-SGA ().
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pacienti s úplnou střevní obstrukcí nejsou schopni provést účinnou střevní přípravu a pacienti, kteří podstoupili neoadjuvantní radioterapii, se do této studie nezapojili, protože je jasné, že tyto faktory povedou k AL. Pro zajištění bezpečnosti pacientů se obvykle volí profylaktická kolostomie. Přidání těchto údajů může vést ke zkreslení výsledků. Z analýzy výsledků vyplývá, že neoadjuvantní chemoterapie nemůže zvýšit pravděpodobnost AL, ale pozdější stadium nádoru může zvýšit pravděpodobnost AL. Může to být způsobeno zvětšením velikosti nádoru, což zvyšuje obtížnost operace, nebo otokem střevního traktu, který vede ke špatnému stavu hojení anastomózy. Z obrázku 1 je patrné, že DFS ve skupině AL se liší od DFS ve skupině bez AL, což naznačuje, že u pacientů ve skupině AL je větší pravděpodobnost recidivy po operaci, jejíž prognóza je špatná. To je také v souladu s výsledky předchozího výzkumu.
4. Diskuse
V posledních letech byl díky rozvoji zobrazovacích technik, jako je CT a MRI, objeven stále větší počet asymptomatických nebo drobných AL, díky čemuž je častější perkutánní drenáž; díky pokrokům v oblasti antibiotik přestaly být běžné příznaky, jako je horečka, tachykardie a zvýšení infekčního indexu způsobené AL, důležitou indikací k reoperaci. Nejúčinnější léčbou v klinické praxi je volba chirurgické léčby, jako je enterostomie . Přestože dochází k neustálému zlepšování vyšetřovacích metod, výskyt pooperační AL u karcinomu rekta zůstává v mnoha studiích s velkými vzorky vysoký a kolísá mezi 3 % a 15,9 % . Výskyt AL u rekta je vyšší a v tomto rozsahu jsou i výsledky této studie. Nicméně tato studie ukázala, že výskyt pooperační AL u pacientů s karcinomem rekta se špatným stavem výživy zůstává vysoký. Tato situace vyžaduje naši větší pozornost. Statistická analýza odhalila řadu faktorů, včetně nízké hladiny pooperačního albuminu, nádoru v blízkosti konečníku, diabetu, perioperační transfuze krve, průjmu, pozdějšího stadia nádoru a vysokého skóre PG-SGA, které mohou vést k AL; tyto faktory byly v předchozí literatuře rovněž potvrzeny. Kromě toho studie také zjistila, že u pacientů s neúplnou střevní obstrukcí se v případě adekvátní střevní přípravy výskyt netěsnosti anastomózy zřejmě nezvyšuje; neoadjuvantní chemoterapie rovněž nezvýší výskyt AL. Bohužel vzhledem k velikosti vzorku a omezením jednoho centra můžeme v multivariační analýze nalézt pouze tři nezávislé rizikové faktory související s nutričním stavem a AL. Diabetes, vysoké skóre PG-SGA a nízká hladina pooperačního albuminu však představují nerovnováhu nutričního stavu. Proto je hodnocení výživy a její doplňování u pacientů v perioperačním období obzvláště důležité.
Výživový stav pacientů s karcinomem rekta je důležitým faktorem vedoucím k AL. Je také jedním z horkých míst pro studium AL. Řada studií uvádí souvislosti nízké hladiny sérového albuminu nebo nízké hladiny celkové bílkoviny s pooperační AL u karcinomu rekta . Několik studií také prokázalo, že nutriční podpora pacientů s předoperační malnutricí snížila výskyt AL a dalších komplikací . Proto se u pacientů se špatným stavem výživy před operací doporučuje nutriční podpora. Tyto nutriční podpory jsou založeny na enterální výživě s cílem snížit AL a další komplikace.
Pokud se po operaci objeví pooperační AL, je včasná intervence zárukou snížení mortality. Důkazy pro diagnostiku AL po karcinomu rekta v současné době zahrnují zobrazovací vyšetření, klinický obraz a rutinní a biochemické vyšetření krve. Zobrazovací a klinické projevy bývají vždy opožděnými ukazateli. Nedávné studie ukázaly, že CRP (C-reaktivní protein) a PCT (prokalcitonin) jsou spolehlivými biomarkery pro včasnou detekci AL . Otázkou zůstává, zda lze jako prediktory AL použít skóre PG-SGA, diabetes a další nutriční ukazatele. Přestože přetrvávají kontroverze, domníváme se, že včasné posouzení výživy a včasná intervence u pacientů se špatným stavem výživy sníží výskyt AL. V současné době se také zkoumají intraoperační preventivní opatření založená na pacientech s vysokým rizikem AL a bylo dosaženo skvělých výsledků; patří mezi ně umístění polyuretanové vakuové houby na anastomózu nebo zablokování drenáže na anastomóze , což účinně snižuje výskyt AL. Některé rozumné klinické strategie lze zvolit podle nutričního stavu pacienta, včetně zvýšení břišní drenáže nebo preventivní stomie . V předchozích studiích byla řada významných faktorů, jako je AL, častější u mužů než u žen. Současná studie je však omezena malým vzorkem, v jediném centru, se statistickým zkreslením a některými dalšími aspekty. Stále je zapotřebí rozsáhlý, multicentrický klinický výzkum. Věříme však, že s neustálým zdokonalováním operačních technik a asistenčních technologií bude výskyt AL postupně klesat a počet reoperací z důvodu AL se bude snižovat. A co je ještě důležitější, zlepší se prognóza těchto pacientů.
Napsat komentář