Jste si jisti diagnózou?

Na co si dát pozor v anamnéze
Charakteristické nálezy při fyzikálním vyšetření

Diagnóza erythema infectiousum (EI) je klinická diagnóza, kterou lze stanovit na základě pečlivé anamnézy a fyzikálního vyšetření. Klasický průběh onemocnění zahrnuje tři odlišné fáze:

  • Mírné prodromální onemocnění charakterizované nízkou horečkou, bolestí hlavy, malátností, myalgií a gastrointestinálními obtížemi.

  • Jasný erytematózní exantém na obličeji. Vyrážka zahrnuje malární eminence a šetří nosní můstek a periorální oblast, čímž vzniká charakteristický „fackovaný vzhled“.

  • Keramický, erytematózní, makulopapulózní exantém na trupu a končetinách (obrázek 1).

Obrázek 1.

Charakteristický krajkovitý, erytematózní makulopapulózní exantém erythema infectiosum.

Zřetelná stadia EI mohou být různá. Například prodromální stadium (stadium 1) může být velmi mírné a nemusí být rozpoznáno; obličejový exantém může být u některých pacientů výrazný, ale u jiných ne; vyrážka ve třetím stadiu se může pohybovat od velmi slabého erytému až po květnatý splývající exantém.

Klasický obličejový exantém se klasicky objevuje 3-7 dní po prodromu, zatímco krajkový, retikulární exantém se vyvíjí 1-4 dny po objevení obličejové vyrážky. Obličejová erupce může být výraznější při vystavení slunečnímu záření, zatímco krajkovitá retikulární vyrážka na trupu a končetinách může být pruritická a často je prchavá, opakuje se během 1-3 týdnů. Recidivy a zvýraznění exantému mohou souviset s faktory prostředí, jako je vystavení slunečnímu záření, horké koupele a fyzická aktivita.

Obecně pacienti s erythema infectiousum vypadají dobře a nepůsobí toxicky. Horečka, která může být přítomna v prodromálním stadiu, je nízkého stupně a obvykle není přítomna během exantematických stadií.

Arthralgie a artritida mohou doprovázet EI, vyskytují se nejčastěji u dospělých žen a mnohem méně často u dětí. Symetrická polyartropatie kolen a prstů je běžná u dospělých, zatímco asymetrické postižení kolen je nejčastější u dětí.

Očekávané výsledky diagnostických vyšetření

Diagnostická vyšetření u EI nejsou za většiny okolností nutná, protože příznaky běžně odezní během několika dnů. Pacienti, kteří mají základní poruchy, jako jsou hemoglobinopatie a imunodeficity, nebo kteří mají neobvyklé projevy onemocnění, jako je artropatie, mohou k potvrzení diagnózy vyžadovat sérologické vyšetření nebo detekci virové DNA.

Přednostním diagnostickým testem u imunokompetentních pacientů je vyšetření sérových protilátek proti parvoviru B19 specifických pro imunoglobuliny (Ig) M. K tvorbě protilátek IgM specifických pro parvovirus B19 dochází během první fáze EI a je detekována u více než 90 % pacientů s EI. Pozitivní test IgM tedy svědčí o nedávné infekci (během předchozích 2-4 měsíců). Je však na místě určitá opatrnost, protože specifita testů IgM se liší a může dojít k falešně pozitivním testům z důvodu zkřížených reakcí na jiné viry a antigeny.

Pravovirus B19 specifické protilátky IgG se objevují během 2. stadia EI a přetrvávají po celý život. Přítomnost parvoviru B19 specifických IgG tedy nemusí nutně svědčit o akutní infekci. Sérokonverze z negativního testu na parvovirus B19 specifické IgG na pozitivní test nebo výrazný vzestup titru IgG proti parvoviru B19 svědčí o akutní nebo nedávné infekci.

Protože imunokompromitovaní pacienti nemusí být schopni vytvořit imunitní odpověď na virus, nemusí být sérologické testy spolehlivé. U těchto pacientů je optimální metodou detekce viru ze séra pomocí testů polymerázové řetězové reakce (PCR) nebo pomocí dot blot hydridizace. Tyto testy však mohou být příliš citlivé a přetrvávání DNA parvoviru B19 v séru pomocí PCR může přetrvávat několik měsíců po virémii. Podobně jako u sérologických testů IgM se tedy mohou vyskytnout falešně pozitivní výsledky testů, což podtrhuje význam klinické korelace.

Potvrzení diagnózy

K rozlišení EI od většiny ostatních virových exantémů může sloužit charakteristická erupce na obličeji následovaná krajkovitým retikulárním vzorem exantému EI. Pokud však EI nemá klasický klinický obraz, může být odlišení od jiných virových exantémů obtížné. V diferenciální diagnostice EI jsou spalničky, zarděnky, roseola, streptokoková spála, lékové reakce a vaskulitida. Spoléhání se na epidemiologické faktory a další klinická vodítka může být v těchto případech důležité:

Pacienti se spalničkami vypadají špatně, mají vysoký stupeň horečky po celé období exantému, výrazný prodrom kašle, koryzy a konjunktivitidy a přítomnost Koplikových skvrn, což by pomohlo odlišit spalničky od EI.

Rubella může mít mírný prodrom, diskrétní exantém na obličeji a trupu a doprovodnou artropatii. Charakter obličejového exantému (akneiformní), přítomnost lymfadenopatie (zejména subokcipitální) a očkovací anamnéza pomohou odlišit zarděnky od EI.

Roseola (nespecifický makulopapulózní exantém) následuje po několikadenní velmi vysoké horečce a je téměř výhradně onemocněním malých kojenců (6m-2r), zatímco EI je onemocnění postihující nejčastěji děti školního věku. Streptokoková spála může napodobovat EI. Přítomnost výrazné faryngitidy s tonzilárními exsudáty nebo palatinálními petechiemi spolu s charakteristickou drsnou „pískovcovou“ vyrážkou a jahodovým jazykem pomůže odlišit ji od EI.

Lékové reakce mohou napodobovat EI. Anamnéza léků a absence prodromu by měly pomoci odlišit tyto reakce od EI. Časový průběh EI (několik dní) by pomohl odlišit ji od kolagenních vaskulárních onemocnění, u kterých pacienti trpí delší dobou nemoci a mají chroničtější vzhled.

Kdo je ohrožen vznikem tohoto onemocnění?

Většina jedinců získá infekci v dětství nebo v rané dospělosti. Přibližně 50 % dětí se nakazí virem, který způsobuje EI, do 15 let věku. Padesát až osmdesát procent dospělých je séropozitivních na protilátky proti viru. Přestože se většina osob nakazí virem způsobujícím EI, většina nakažených osob zůstává bez příznaků. Nejčastějším výsledkem infekce je tedy asymptomatická infekce.

EI se nejčastěji vyskytuje u dětí ve věku od 4 do 10 let a k infekci dochází nejčastěji koncem zimy a na jaře. Nejčastější cestou přenosu je respirační šíření viru. K přenosu viru dochází snadno při expozici v domácnosti a také ve školách a střediscích péče o děti.

Co je příčinou onemocnění?
Etiologie
Patofyziologie

Klinické projevy EI jsou známy již desítky let a jsou „pátým“ popsaným exantémem dětského věku. Avšak teprve počátkem 80. let 20. století bylo zjištěno, že definitivním etiologickým původcem EI je lidský parvovirus B19.

Parvovirus B19 je virus s jednořetězcovou DNA, který má zálibu v infikování rychle se dělících buněčných linií, jako jsou erytroidní pregenitorové buňky kostní dřeně.

Patogeneze infekce odpovídá klinickým stadiím EI. Inkubační doba viru je 4-14 dní, poté dochází k virémii a k depleci progenitorových buněk v kostní dřeni. V této době se mohou objevit konstituční příznaky (prodrom). Na vrcholu virémie dochází k prudkému poklesu počtu retikulocytů, po němž následuje anémie, která je u normálního hostitele klinicky neprojevná. To však může způsobit těžkou anémii u osob, které mají chronické hemoglobinopatie, jako jsou pacienti se srpkovitou anémií.

Právě v první fázi, která odpovídá období virémie, může dojít k přenosu viru. Osoby jsou tedy nakažlivé ještě před vznikem vyrážky. Výskyt specifických protilátek IgM proti parvoviru B19 odpovídá odeznění virémie.

Ve třetím týdnu po inokulaci viru se v séru objevují specifické protilátky IgG, a to odpovídá vyrážce EI a možnému výskytu artropatie. Je důležité si uvědomit, že výskyt vyrážky znamená odeznění virémie. V době, kdy se objeví vyrážka, již tedy virus nemůže být přenášen.

Systémové důsledky a komplikace

Parvovirus B-19, etiologický původce EI, byl označen za příčinu artropatie, aplazie erytrocytů, chronické anémie u imunokompromitovaných pacientů a intrauterinní infekce.

Přibližně 60 % symptomatických infekcí parvovirem B-19 u dospělých zahrnuje artropatii. Ta se vyskytuje převážně u žen a je charakterizována akutním nástupem artralgií nebo upřímné artritidy zahrnující kolena, ruce, zápěstí a kotníky. Většinou se jedná o samovolně ohraničené onemocnění, i když u 20 % žen artropatie přetrvává nebo se opakuje několik měsíců až let. Konstituční příznaky doprovázející artropatii jsou vzácné, i když se občas objevuje přechodná generalizovaná vyrážka a typický exantém v obličeji.

Artropatie spojená s EI je mnohem méně častá u dětí než u dospělých. Pokud je přítomna, artropatie u dětí nejčastěji postihuje velké klouby, jako jsou kolena, kotníky a zápěstí, obvykle asymetricky. Onemocnění je ve většině případů přechodné, i když byly popsány i dlouhodobé nálezy.

Diagnostika artropatie způsobené parvovirem B19 se opírá o pozitivitu protilátek IgM specifických pro parvovirus B19 nebo o výrazný vzestup titru IgG specifických pro parvovirus B19.

Protože parvovirus B19 má predilekci infikovat progenitorové buňky erytrocytů v kostní dřeni, u pacientů, kteří mají základní hematologické abnormality, jako je srpkovitá anémie a talasemie, může při infekci tímto virem dojít k přechodné aplitické krizi. Typicky mají tito pacienti virový prodrom, po kterém následuje výrazná anémie a retikulocytóza.

Nález pronormoblastů při vyšetření kostní dřeně u pacientů s anémií svědčí pro infekci parvovirem B19. K diagnóze napomáhá izolace virové DNA z krve nebo kostní dřeně pomocí bodové izolace nebo polymerázové řetězové reakce.

Chronická infekce kostní dřeně parvovirem B19 byla popsána u imunokompromitovaných pacientů, jako jsou pacienti s infekcí virem lidského imunodeficitu, příjemci hematologických transplantátů a příjemci transplantátů solidních orgánů. Infekce u těchto hostitelů může vést k těžké, dlouhodobé a opakující se anémii. Diagnózu lze stanovit průkazem přítomnosti viru v krvi nebo kostní dřeni metodami detekce DNA.

Parvovirus B19 může vést k infekci plodu, což může mít za následek potrat nebo neimunní hydrops plodu. Přesný výskyt infekce plodu není znám, ale pravděpodobnost zdravého výsledku je po infekci parvovirem B19 v těhotenství velmi vysoká. Nejméně 50 % těhotných žen je vůči viru imunních a nejsou tedy náchylné k infekci. Navzdory výskytu infekce u vnímavých žen během těhotenství se ztráta plodu po intrauterinní infekci odhaduje jako velmi nízká, řádově 1-2 %.

Ženy ve fertilním věku, které se obávají infekce parvovirem B19, mohou podstoupit sérologické vyšetření na protilátky IgG, aby se zjistilo, zda jsou k infekci vnímavé. Pokud existuje obava z infekce plodem parvovirem B19, lze použít ultrazvukové vyšetření plodu, které pomůže určit přítomnost nežádoucích účinků na plod.

Možnosti léčby

Léčba parvovirové infekce musí brát v úvahu závažnost infekce a základní stav hostitele. EI u zdravých hostitelů probíhá samovolně a žádná specifická léčba není opodstatněná.

Pacienti s artropatií mohou být léčeni nesteroidními protizánětlivými látkami pro zmírnění symptomů.

Pacienti s přechodnou aplastickou krizí a chronickou anémií mohou vyžadovat krevní transfuze, aby se zabránilo městnavému srdečnímu selhání z anémie.

Imunosuprimovaní pacienti s chronickou anémií související s parvovirem mohou být léčeni intravenózním imunoglobulinem, který je často účinný.

Intrauterinní transfuze krve byly úspěšně použity k léčbě případů těžkého hydropsu plodu souvisejícího s parvovirem B19.

Optimální terapeutický přístup k tomuto onemocnění

Léčba parvovirové infekce musí zohledňovat závažnost infekce a základní stav hostitele. U zdravých hostitelů probíhá infekce samovolně a žádná specifická terapie není opodstatněná.

Je důležité si uvědomit, že děti s EI nejsou nakažlivé. Období nakažlivosti je 1-2 týdny před výskytem exantému. Děti s EI tedy mohou navštěvovat školu nebo zařízení péče o děti, protože v době, kdy se vyrážka objeví, již nejsou nakažlivé.

Patient Management

Pacienti a rodiny s EI a artropatií by měli být ujištěni, že onemocnění je virové povahy a že jeho průběh je benigní a samovolný.

Pacienti s hemoglobinopatií nebo imunodeficitem, u kterých se vyvine aplastická anémie a chronická anémie, by měli být poučeni, že anémie je závažnou komplikací a že je třeba pečlivě sledovat hladiny sérového hemoglobinu. Krevní transfuze by měly být podávány na základě stupně anémie, přítomnosti symptomů a rizika městnavého srdečního selhání.

Neobvyklé klinické scénáře, které je třeba zvážit při léčbě pacientů

Je důležité si uvědomit, že děti s EI nejsou nakažlivé. Období nakažlivosti je 1-2 týdny před výskytem exantému. Děti s EI tedy mohou navštěvovat školu nebo zařízení péče o děti, protože v době, kdy se vyrážka objeví, již nejsou nakažlivé.

Ženy ve fertilním věku, které jsou vystaveny kontaktu s dětmi doma nebo ve škole, jsou vystaveny zvýšenému riziku infekce parvovirem B19. Vzhledem k vysoké prevalenci parvovirové infekce (imunitě), nízkému výskytu neblahého vlivu na plod, skutečnosti, že asymptomatická infekce je běžná, a všudypřítomné povaze viru se však vyloučení těhotných žen z pracoviště, kde se vyskytuje EI, nedoporučuje. Ženy, které mají obavy, mohou podstoupit sérologické vyšetření, aby se zjistilo, zda jsou imunní.

Pacienti s aplastickou krizí nebo chronickou anémií mohou virus vylučovat respirační cestou a při přijetí do nemocnice by měli být udržováni v kapénkové izolaci.

Přenos viru lze snížit používáním standardních postupů kontroly infekcí, jako je přísné mytí rukou nebo používání dezinfekčních prostředků na ruce na bázi alkoholu.

Jaké jsou důkazy?

Dyer, JA. „Dětské virové exantémy“. Pediatr Annals. svazek 36. 2007. s. 21-9. (Důkladný přehled klasických exantémů dětského věku, včetně původců, kteří nejvíce napodobují erythema infectiousum)

Young, NS, Brown, KE. „Parvovirus B19″. N Engl J Med. vol. 350. 2004. s. 586-97. (Podrobný přehled epidemiologie, klinického obrazu a patofyziologických mechanismů parvovirové infekce. Obsahuje vynikající diskusi o patofyziologických mechanismech infekce u normálních a imunokompromitovaných hostitelů.“

Katta, R. „Parvovirus B19: a review“. Dermatol Clin. vol. 20. 2002. str. 333-42. (Pěkný souhrn klinických příznaků parvovirových infekcí se zvláštním zřetelem na dermatologické projevy. Obsahuje dobrou diskusi o rizikových populacích pro závažné nebo neobvyklé infekce tímto virem.“

Vafaie, J, Schwartz, RA. „Parvovirus B19 infections“. Int J Dermatol. vol. 43. 2004. s. 747-49. (Stručný přehled klinického popisu, diagnostiky a léčby parvovirových infekcí.)

Staroselsky, A, Klieger, Grossmann, Garcia, Bournissen, Koren, G. „Exposure to fifth disease in pregnancy“. Can Fam Phys. vol. 55. 2009. s. 1195-98. (Přehledně zpracovaný přehled rizika, diagnostiky a léčby těhotné matky, která je vystavena páté nemoci. Abstrakt hghlights an actual clinical scenario in which a pregnant mother is exposed to fifth disease, and highlights the current guideline for management.“

Bonvicini, F, LaPlaca, M, Manaresi, E. „Parvovirus B19 DNA is commonly harboured in human skin“. Dermatology. vol. 220. 2010. s. 138-42. (Dobře provedené vyšetřování přítomnosti DNA parvoviru B19 je u pacientů s kožními lézemi pacientů s onemocněním souvisejícím s parvovirem B19, s onemocněním nesouvisejícím s parvovirem B19 a s normální kůží. Překvapivé zjištění, že virová DNA se nachází v kožní tkáni pacientů s onemocněními souvisejícími s parvovirem a v normální kůži, je zajímavé a naznačuje, že virus přetrvává v tkáni i po primární infekci. This report serves to remind us that caution should be exercished in attributing skin disorders to this virus.“

Kellermayer, R, Faden, H, Grossi, M. „Clinical presentation of parvovirus B19 infection in children with aplastic crisis“. Pediatr Infect Dis J. vol. 22. 2003. s. 1100-01. (Tato studie upozorňuje na skutečnost, že děti s hemoglobinopatiemi nemají stejné klinické projevy jako normální děti. Absence vyrážky u dětí s hemoglobinopatií při prezentaci je běžná)

.