Hypotéza o dysfunkci potních žláz byla vyvrácena, protože nebylo prokázáno, že by vezikuly byly spojeny s potními kanálky. Kazuistika z roku 2009 poskytla jasný histopatologický důkaz, že potní žlázy nehrají při dyshidróze roli. Hyperhidróza je však zhoršujícím faktorem u 40 % pacientů s dyshidrotickým ekzémem. Po injekci onabotulinumtoxinuA došlo ke zlepšení pruritu, erytému, vezikul a dermatitidy rukou s menšími nebo žádnými známkami recidivy.

Dyshidrotický ekzém může být spojen s atopií a familiární atopií. Z pacientů s dyshidrózou má 50 % atopickou dermatitidu.

Exogenní faktory (např. kontaktní dermatitida na nikl, balzám, kobalt; citlivost na požité kovy; infekce dermatofyty; bakteriální infekce) mohou vyvolat epizody. Tyto antigeny mohou působit jako hapteny se specifickou afinitou k palmoplantárním proteinům stratum lucidum epidermis. Vazba těchto haptenů na tkáňové receptory může iniciovat pomfolix.

Důkazy ukazují, že požití iontů kovů, jako je kobalt, může vyvolat reakce přecitlivělosti I. a IV. typu. Kromě toho mohou působit také jako atypické hapteny, které aktivují T lymfocyty cestou nezávislou na lidském leukocytárním antigenu a způsobují systémovou alergickou dermatitidu v podobě dyshidrotického ekzému.

Emocionální stres a faktory prostředí (např. sezónní změny, vysoké nebo nízké teploty, vlhkost) údajně dyshidrózu zhoršují.

Byly hlášeny ekzémové erupce podobné dyshidróze při použití intravenózních infuzí imunoglobulinu (IVIG). Při rešerši literatury z roku 2011 byl jako jeden z nejvýznamnějších kožních nežádoucích účinků IVIG identifikován pomfolix, který se vyskytoval u 62,5 % hlášených pacientů, přičemž u 75 % těchto pacientů se tyto léze objevily již po jedné léčbě IVIG. Erupce bývá mírná a časem slábne. Obvykle velmi dobře reaguje na lokální steroidy, ale po opakovaných dávkách IVIG se může opakovat a být agresivnější.

U některých pacientů může vzdálená plísňová infekce způsobit palmární pomfolix jako id reakci. V jedné studii jedna třetina výskytů pomfolyxu na dlaních ustoupila po léčbě tinea pedis. Níže jsou podrobněji popsány faktory, o nichž se předpokládá, že souvisejí s dyshidrotickým ekzémem.

Genetické faktory

Dyshidrotickým ekzémem byla současně postižena monozygotní dvojčata. Gen pro pompholyx byl u autozomálně dominantní formy familiárního pompholyxu zmapován v pásmu 18q22.1-18q22.3. V tomto pásmu se nachází i gen pro pompholyx.

Mutace na genu pro filagrin vedoucí ke ztrátě filagrinu, strukturálního proteinu stratum corneum, který se podílí na bariérové funkci kůže, způsobuje dyskeratinizaci, zvýšenou transepidermální ztrátu vody a zvýšení transepidermálního přenosu antigenu. Tyto vlastnosti jsou v kombinaci spojeny s rozvojem ichtyózy a atopické dermatitidy a mohou se podílet na vzniku iritační a alergické kontaktní dermatitidy, což jsou známá kožní onemocnění spojená s dyshidrotickým ekzémem. Chronická dermatitida rukou, včetně dyshidrotického ekzému, byla také spojena s defekty kožní bariéry a v několika případech byla také spojena s mutacemi v genu pro filagrin; ty však nedosáhly statistické významnosti.

Bylo prokázáno, že u pacientů s atopickou dermatitidou jsou exprimovány akvaporiny, které mohou mít rovněž souvislost s exacerbací a chronicitou pomfolixu. Akvaporiny jsou kanálkové proteiny umístěné na buněčných membránách, které zvyšují jejich propustnost, zejména akvaglyceroporiny. Akvaglyceroporiny mohou přenášet vodu a glycerol. Aquaporiny-3 a aquaporin-10 jsou normálně exprimovány v bazální vrstvě epidermis a imunohistochemické barvení prokázalo jejich přítomnost ve všech vrstvách epidermis u pacientů s pomfolixem. Tyto kanály se mohou podílet na zvýšené transepidermální ztrátě vody pozorované u atopické dermatitidy a možná i u pomfolyxu. Díky osmotickým gradientům se voda a glycerol přes akvaporiny dostávají mimo jiné z kůže do okolí, což může přispívat k dehydrataci kůže, a to i bezprostředně po umytí rukou. Hypoteticky by lokální a/nebo systémová inhibice exprese akvaporinů v epidermis mohla přispět k zachování vody a glycerolu a snížit četnost a závažnost exacerbací pomfolyxu.

Atopie

Uvádí se, že až 50 % pacientů s dyshidrotickým ekzémem má osobní nebo rodinnou atopickou diatézu (ekzém, astma, senná rýma, alergická sinusitida). Hladina imunoglobulinu E (IgE) v séru je často zvýšená, a to i u pacientů, kteří neuvádějí osobní nebo rodinnou anamnézu atopie. Příležitostně je dyshidrotický ekzém prvním projevem atopické diatézy.

Senzitivita na nikl

Může být významným faktorem u dyshidrotického ekzému. Citlivost na nikl byla údajně v některých studiích u pacientů s dyshidrózou nízká, ale v jiných studiích výrazně zvýšená. Zvýšené vylučování niklu močí bylo hlášeno během exacerbací pomfoliky. Bylo zjištěno, že požité kovy vyvolávají u některých pacientů exacerbace pomfolyxu.

Strava s nízkým obsahem niklu údajně snížila četnost a závažnost vzplanutí pomfolyxu. Předpokládá se, že vysoká míra palmoplantárního pocení vede k lokální koncentraci solí kovů, které mohou vyvolat vezikulární reakci. Kontaktní alergie byla dokumentována u 30 % pacientů s dyshidrotickým ekzémem.

Senzitivita na kobalt

Perorální požití kobaltu se projevuje systémovou alergickou dermatitidou jako dyshidrotický ekzém méně často než perorální požití niklu. Mnohem častější je současný výskyt alergie na nikl a kobalt pozorovaný u 25 % pacientů citlivých na nikl, u kterých se vyvine pomfolix. V těchto případech je ekzém obvykle závažnější. Při podezření na příčinu dyshidrotického ekzému je třeba vzít v úvahu vysoké perorální požití kobaltu bez ohledu na výsledky náplasťového testu.

Byla navržena bodová dieta s nízkým obsahem kobaltu, která má pacientům pomoci omezit příjem kobaltu a udržet jeho sérovou hladinu pod prahem pro vznik vzplanutí, což je přibližně méně než 12 mcg/d. Tato dieta prokázala vyšší compliance než seznam diet, kterým se lze vyhnout. Kromě toho tato dieta snižuje množství konzumovaného niklu.

Expozice senzibilizujícím chemickým látkám nebo kovům

Vzplanutí dyshidrotického ekzému někdy souvisí s expozicí senzibilizujícím chemickým látkám nebo kovům (např. chrom, kobalt, směs karba, směs vonných látek, diaminodifenylmetan, dichromany, benzoisothiazolony, parafenylendiamin, parfémy, vonné látky, peruánský balzám, rostlina Primula).

Id reakce

Spory panují kolem možné existence id reakce, která je považována za vzdálenou infekci dermatofyty (tinea pedis, kerion vlasové části hlavy) vyvolávající palmární pomfolickou reakci (označovanou také jako pomfolická dermatofyda).

Houbová infekce

Pompholyx příležitostně ustupuje při léčbě infekce tinea pedis, poté se vrací, když se houbová infekce znovu objeví, což podporuje existenci tohoto vzorce reakce. U méně než třetiny pacientů s vezikulární reakcí na intradermální testování trichofytinu došlo k vymizení pomfolyxu po léčbě antimykotiky.

Emocionální stres

Jedná se o možný faktor dyshidrotického ekzému. Mnoho pacientů uvádí recidivy pomfolyxu během stresových období. Zlepšení dyshidrotického ekzému pomocí technik biofeedbacku pro snížení stresu tuto hypotézu podporuje.

Jiné faktory

Ojedinělé zprávy popisují další možné příčinné faktory, jako je mimo jiné požití aspirinu, orální antikoncepce, kouření cigaret a implantované kovy. Tříletá prospektivní studie příčin dyshidrotického ekzému (pompholyx) u 120 pacientů zjistila příčiny pompholyx související s kontaktní expozicí (67,5 %), včetně kosmetických přípravků (31,7 %) a kovů (16,7 %); interdigitálně-plantární intertrigo (10 %); a vnitřní faktory (6,7 %), přičemž dalších 15 % pacientů mělo nediagnostikované (idiopatické) příčiny pravděpodobně související s atopickými faktory.

Kontaktní alergie byla zjištěna u 89 (74,2 %) ze 120 pacientů. Nejčastějšími alergeny byly nikl, sprchový gel, chrom, vonné látky, šampon a peruánský balzám. Méně častými alergeny byly lanolin, kobalt, thiuram, laurylsulfát, čerstvý tabák, p -fenylendiamin (PPD), formaldehyd, parabeny a oktylgalát. U 97 ze 193 pozitivních výsledků náplasťových testů existovala korelace mezi aplikací prostředku a recidivou pomfolu. Relevance analýzy byla potvrzena u 81 (67,5 %) ze 120 pacientů. Souhrnně lze říci, že nejčastějšími příčinami pomfolyxů v souvislosti s kontaktem s látkami byly nesnášenlivost hygienických prostředků (46,7 %), alergie na kovy (25 %) a jiné (28,3 %).

Intertrigo se vyskytlo u 19 (15,8 %) ze 120 pacientů. U 80 % z těchto jedinců se jednalo o dermatofytózu a u 20 % o kandidózu. Po 3 týdnech antimykotické léčby zůstalo 13 z 19 pacientů bez příznaků pomfoliky.

Co se týče vnitřních příčin, 30 pacientů se prezentovalo pozitivním výsledkem náplasťového testu na kovy, ale pouze 2 pacienti se prezentovali exacerbací lézí po challenge testu.

Z 58 pacientů, kteří v minulosti kouřili tabák, se 5 prezentovalo pozitivní reakcí na tabákový náplasťový test a 2 z nich byli považováni za relevantní. Alergie na léky byla určena jako příčina u 3 pacientů (amoxicilin u 2 a intravenózní imunoglobulin u 1). U 4 pacientů byl zjištěn pomfolix související s potravinami a po provokačním testu došlo k reaktivaci u 3 z těchto pacientů (u 2 na papriku a u 1 na pomerančový džus).

Ultraviolet A světlo

V sérii případů se u 5 pacientů s předchozí diagnózou pomfolixu vyvinuly léze morfologicky a histologicky odpovídající vezikulární dermatitidě po provokaci dlouhovlnným ultrafialovým světlem A (UVA). Další vyšetření vyloučila jako viníka kontaktní dermatitidu, polymorfní světelnou erupci a teplo, což potvrdilo, že reakce byla způsobena skutečnou fotosenzitivitou, nikoli fotoagravaci.

Pomfolyx způsobený expozicí UVA lze případně považovat za variantu sezónního (letního) pomfolyxu. Ve Spojených státech se dyshidrotický ekzém častěji vyskytuje v teplejším podnebí a během jarních a letních měsíců. Studie v Turecku rovněž odhalila vyšší výskyt dyshidrotického ekzému v letních měsících.

V sérii případů byli tři pacienti s anamnézou častých exacerbací pomfolií, většinou v letním období (tj. fotoagravační pomfolií), podrobeni fotoprovokačnímu testu, přičemž u dvou z nich došlo k pozitivnímu rozvoji pomfoliových lézí. Pacienti uváděli léze po expozici slunečnímu simulovanému ultrafialovému záření a širokopásmovému UVA záření. Kromě standardní léčby pomfolyxu byli léčeni fotoprotektivními opatřeními, což vedlo ke snížení frekvence a závažnosti exacerbací. Tito autoři naznačili, že toto kožní onemocnění může být poddiagnostikováno, a doporučili jeho rozpoznání a včasnou detekci, aby bylo možné co nejdříve zavést ochranu před sluncem a vyhnout se zahájení fototerapie nebo fotochemoterapie u této zvláštní podskupiny pacientů s pomfolyxem.

Zajímavé je, že fototerapie UVB zářením a fotochemoterapie jsou dobře známé a účinné způsoby léčby pomfolyxu

.