Abstrakt
Cíl: Oprava mitrální chlopně je zlatým standardem pro obnovení funkce mitrální chlopně a v současné době je známo, že má dobré dlouhodobé výsledky. Abychom napomohli perioperačnímu rozhodování, analyzovali jsme náš kolektiv s cílem najít nezávislé rizikové faktory ovlivňující jejich výsledek. Metody: Retrospektivně jsme studovali našich prvních 175 po sobě jdoucích dospělých pacientů (průměrný věk: 64 ± 10,4 let; 113 mužů), kteří v období od ledna 1986 do prosince 1998 podstoupili primární opravu mitrální chlopně spojenou s jakýmkoli jiným srdečním výkonem. Rizikové faktory ovlivňující reoperace a pozdní přežití byly vyneseny do uni- a multivariační analýzy. Výsledky: Operační mortalita byla 3,4 % (6 úmrtí, 0.-22. pooperační den (POD)). Pozdní mortalita byla 9,1 % (16 úmrtí, 3.-125. POM). Reoperace byla nutná u pěti pacientů. Kaplan-Meierova aktuární analýza prokázala 96 ± 1 % jednoleté přežití, 88 ± 3 % pětileté přežití a 69 ± 8 % desetileté přežití. Svoboda od reoperací byla 99 % po 1 roce od operace, 97 ± 2 % po 5 letech a 88 ± 6 % po 10 letech. Multivariační analýza prokázala, že reziduální NYHA třídy III a IV (p = 0,001, RR 4,55, 95% CI: 1,85-14,29), špatná předoperační ejekční frakce (p = 0,013, RR 1,09, 95% CI: 1.02-1,18), funkční MR (p = 0,018, RR 4,17, 95% CI: 1,32-16,67) a ischemická MR (p = 0,049, RR 3,13, 95% CI: 1,01-10,0) byly nezávislými prediktory pozdní smrti. Přetrvávající mitrální regurgitace při sedmém POD (p = 0,005, RR 4,55, 95% CI: 1,56-20,0), věk pod 60 let (p = 0,012, RR 8,7, 95% CI: 2,44-37,8) a absence protetického kroužku (p = 0,034, RR 4,76, 95% CI: 1,79-33,3) byly nezávislými rizikovými faktory reoperace. Závěry: Oprava mitrální chlopně poskytuje vynikající přežití. Dlouhodobé výsledky však mohou být negativně ovlivněny perioperačními rizikovými faktory. Riziko reoperace je vyšší u mladších pacientů s reziduální mitrální regurgitací a bez prstencové anuloplastiky.
1 Úvod
Koncept korekce mitrální regurgitace odstraněním místa úniku zavedli Merendino a kol. v roce 1959 svou technikou posteromediální anuloplastiky. V roce 1969 navrhl Carpentier standardizovanou techniku opravy mitrální chlopně, která jako klíčový princip snižuje zatížení stále ještě nemocného subvalvulárního aparátu. Velké množství studií prokázalo, že reparace degenerativní regurgitace mitrální chlopně nabízí nižší operační mortalitu a lepší přežití bez příhod ve srovnání s náhradou mitrální chlopně . To vedlo k častějšímu používání technik reparace oproti náhradě v mnoha případech, jako je revmatické, infekční a ischemické onemocnění mitrální chlopně . Dvacetiletá míra přežití podle Kaplana-Meiera po opravě degenerativní regurgitace mitrální chlopně byla 48 % (95% CI: 40-57 %), což je podobná míra přežití u běžné populace se stejnou věkovou strukturou . Desetileté přežití bez opakované operace mitrální chlopně se pohybuje od 72 % do 90 %. Rizikové faktory ovlivňující časné a pozdní výsledky u pacientů s regurgitací mitrální chlopně by měly být vyhodnoceny, aby pomohly při perioperačním rozhodování o optimální léčbě. Výborné dlouhodobé výsledky jsou již popsány rukama odborníků, ale existuje jen málo údajů, které by definovaly prognostické parametry cenné v perioperačním období pro dlouhodobé výsledky. Kromě chirurgických znalostí může dlouhodobé výsledky významně ovlivnit výběr pacienta a správná indikace k opravě mitrální chlopně (MVR). V tomto ohledu jsme naplánovali tuto studii s cílem identifikovat ty proměnné, které jsou podle našich zkušeností spojeny se zvýšeným rizikem nepříznivých dlouhodobých výsledků.
2 Pacienti a metody
2.1 Charakteristika pacientů
Tato série zahrnovala prvních 175 po sobě jdoucích pacientů (průměrný věk: 64 let), kteří podstoupili MVR na našem pracovišti od ledna 1986 do prosince 1998. Do této studie byla zahrnuta jakákoli MVR provedená jako samostatný výkon nebo spojená s jakýmkoli jiným srdečním výkonem. Údaje o předoperačních, intraoperačních a pooperačních proměnných byly shromažďovány retrospektivně z naší databáze a ze záznamů pacientů jedním vyšetřovatelem (MAR). Demografické a operační údaje jsou shrnuty v tabulce 1 .
Předoperační a operační údaje pacientů
Předoperační a operační údaje pacientů
2.2 Chirurgické postupy
Operace byly provedeny pomocí mediánní sternotomie, aorto-bikavální kanylace a standardní techniky kardiopulmonálního bypassu s mírnou hypotermií (30-32 °C). Ochrany myokardu bylo dosaženo pomocí anterográdní intermitentní krystaloidní nebo studené krevní kardioplegie v kombinaci s lokálním chlazením. Intraoperační transezofageální echokardiografie byla prováděna rutinně před a po operaci od 1. ledna 1992.
Mitrální chlopeň byla obnažena standardní levostrannou atriotomií. Analýza chlopně po Carpentierově funkční klasifikaci prokázala u 37 pacientů (21 %) normální pohyb listů (typ I). Většina pacientů (n = 131, 75 %) měla prolaps zadního lístku s rupturou jedné nebo více chord (typ II). Konečně u sedmi pacientů (4 %) byl diagnostikován omezený pohyb letáku (typ III). Technika opravy byla v zásadě standardizovaná s kvaziúhelníkovou resekcí prolabujícího zadního listu a plikací anulu pomocí 3-0 Prolenova stehu bez klouzavé plastiky; anuloplastika byla provedena pomocí Carpentierova-Edwardsova kroužku. Anulovalvuloplastika byla provedena u 122 (70 %) pacientů, samotná anuloplastika u 35 (20 %) pacientů a valvuloplastika bez protetického prstence u 18 (10 %) pacientů, protože zadní anulus byl při rutinní kontrole chlopně nalezen nedilatovaný. U 57 pacientů (32 %) byl k MVR přidružen další srdeční výkon, 30 (17 %) mělo koronární arteriální bypass (CABG), 23 (13 %) mělo doplňující chlopenní výkon a 4 (2 %) měli CABG i chlopenní výkon. V bezprostředním pooperačním období byli všichni pacienti antikoagulováni mírnou intravenózní dávkou heparinu, po níž následovala perorální antikoagulace acenokumarolem (Novartis, Basilej, Švýcarsko) po dobu 3 měsíců, pokud pacienti neměli jinou chlopenní náhradu nebo chronickou fibrilaci síní, která indikovala antikoagulaci na dobu neurčitou. Operační příhody byly definovány jako ty, které se vyskytly do 30 dnů po operaci nebo déle, pokud k ní došlo během stejné hospitalizace. Kvalita opravy byla považována za úspěšnou, pokud časná transtorakální echokardiografie prokázala pouze triviální reziduální inkompetenci mitrální chlopně (MVI) 0-1/4, za přijatelnou, pokud bylo echo skóre 2/4, a za neúspěšnou, pokud bylo skóre 3-4/4.
2.3 Sledování
Údaje o dlouhodobých výsledcích byly získány pomocí dotazníků adresovaných jednorázově ošetřujícímu lékaři (míra odpovědí 82 %) a telefonického rozhovoru se všemi žijícími pacienty a rodinou nebo sousedy v případě úmrtí. Další informace o komplikacích byly získány z nemocničních zpráv a úmrtních listů švýcarského Federálního úřadu pro občanský stav. Nakonec bylo ze 175 pacientů 8 definitivně ztraceno. Sledování tak bylo z 95,4 % kompletní a představovalo 728 paciento-roků s průměrem 8,7 roku a rozmezím od 2,3 do 18,1 roku.
Použili jsme publikované pokyny pro hlášení morbidity a mortality související s chlopněmi po operaci srdečních chlopní STS/AATS . Všechny hlášené nežádoucí chlopenní příhody byly jednoznačně srdeční, náhlá smrt nebo reoperace v důsledku komplikací souvisejících s chlopní.
2.4 Statistická analýza
Analýza dat byla provedena na základě záměru léčit a byla provedena pomocí statistického softwarového balíku JMP (JMP v. 5.1) společnosti SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) na počítači Macintosh. Spojité proměnné byly uvedeny jako průměr ± SD a porovnávány pomocí Studentova t-testu pro parametrické a Wilcoxonova testu pro neparametrické proměnné. Kategoriální údaje byly analyzovány jednorozměrně pomocí χ2-testu nebo Fischerova přesného testu. Aktuální přežití a svoboda od reoperace byly vypočteny Kaplan-Meierovou metodou a byly univariačně porovnány pomocí log-rank statistiky. Pro identifikaci významných nezávislých rizikových faktorů ovlivňujících pozdní mortalitu byly všechny faktory s významností menší než 0,1 zařazeny do multivariační analýzy. Poměr rizik a 95% intervaly spolehlivosti byly vypočteny pomocí Coxova modelu proporcionálních rizik. Hodnota p menší než 0,05 pak byla považována za statisticky významnou.
3 Výsledky
Při použití klasického Kaplan-Meierova přístupu byla míra svobody od kombinovaných časných a pozdních úmrtí a reoperací 96 ± 1 % při jednoletém přežití, 86 ± 3 % při pětiletém přežití a 61 ± 8 % při desetiletém přežití (obr. 1 ).
Přežití bez příhod. Přežití bez reoperace a všech srdečních příhod.
Přežití bez příhod. Přežití bez reoperace a všech srdečních příhod.
3.1 Časná mortalita
Šest pacientů (3,4 %) zemřelo perioperačně od doby operačního sálu do 22. pooperačního dne (POD). Dvě úmrtí byla způsobena těžkým kardiogenním šokem, jedno těžkým neřešitelným krvácením, jedno na nediagnostikovanou pozdní tamponádu, jedna masivní plicní embolie u svědka Jehovova a jedno s mnohočetným orgánovým selháním sekundárně na pneumonii způsobenou Pseudomonas aeruginosa. Multivariační analýza ukázala, že ischemická MR a funkční stav NYHA IV byly nezávislými rizikovými faktory časné mortality.
3.2 Pozdní mortalita
Celková mortalita byla 12,6 % (22/175). Šest pacientů zemřelo perioperačně, což ponechalo 169 pacientů k dlouhodobému sledování. Pozdních úmrtí bylo 16 (9,1 %). Kaplan-Meierova aktuární analýza ukázala 96 ± 1 % jednoleté přežití, 88 ± 3 % pětileté přežití a 69 ± 8 % desetileté přežití. Většina pacientů, kteří zemřeli, patřila do třídy NYHA III a IV a v 75 % se jednalo o úmrtí související se srdeční činností s osmi terminálními ischemickými kardiopatiemi, dvěma náhlými úmrtími a dvěma srdečními selháními (obr. 2 ).
Aktuariální globální přežití. Přežití bez časných a pozdních úmrtí.
Aktuální globální přežití. Přežití bez časných a pozdních úmrtí.
Jednorozměrná analýza (tabulka 2 ) prokázala, že věk starší 60 let, reziduální městnavé srdeční selhání, ischemická etiologie, osamocený výkon anuloplastiky, operace spojené s chlopněmi, reziduální MR, delší doba aortální svorky a delší trvání CPB významně souvisely s nižší mírou přežití. Annulovalvuloplastika a degenerativní onemocnění chlopně byly spojeny s vyšším přežitím.
Jednotlivá analýza pozdních úmrtí
Jednotlivá analýza pozdních úmrtí
Multivariační analýza, byly nezávislými prediktory zkrácení dlouhodobého přežití reziduální třída NYHA III a IV, ischemická MR, funkční MR a předoperační ejekční frakce. Nezávislé faktory pozdních úmrtí jsou uvedeny v tabulce 4.
3.3 Prediktivní faktory reoperace
Svoboda od reoperace byla 99 % po 1 roce, 97 ± 2 % po 5 letech a 88 ± 6 % po 10 letech. Roční linearizovaná míra selhání chlopně se s počtem pooperačních let postupně zvyšuje z 0,8 % pacientorok na 1,6 % pacientorok. Byly zaznamenány čtyři reoperace související s chlopní od 2 do 95 pooperačních měsíců a jedna transplantace srdce pro terminální dilatační kardiomyopatii s progredující reziduální regurgitací chlopně 24 měsíců po původní opravě mitrální chlopně. Dvě nejčasnější operace (druhá a třetí POM) byly způsobeny technickým selháním s roztržením listu a netěsností prstencových stehů. U dvou posledních (52. a 95. POM) došlo k roztržení zadního listu a progresivní dilataci zadního prstence v důsledku absence implantace protetického kroužku. U všech se jednalo o degenerativní mitrální regurgitaci.
Významné faktory pro riziko reoperace jsou shrnuty v tabulce 3 .
Jednotlivá analýza reoperací
Jednotlivá analýza reoperací
Multivariační analýza, byly nezávislými prediktory vyššího rizika reoperace pacienti mladší 60 let, absence protetického kroužku a přítomnost 7denní pooperační mitrální insuficience vyššího než I. stupně. (Tabulka 4 ).
Nezávislé rizikové faktory pozdního úmrtí a reoperace při multivariační analýze
Nezávislé rizikové faktory pozdního úmrtí a reoperace při multivariační analýze
4 Diskuze
4.1 Dlouhodobé výsledky
Od zavedení standardizovaných technik rekonstrukce mitrální chlopně Carpentierem, Duranem a spolupracovníky , se plastika mitrální chlopně stala chirurgickou léčbou volby mitrální regurgitace. Byly již popsány nezávislé prediktory mortality po jakémkoli mitrálním zákroku, jako je stáří, funkční třída NYHA IV, ženské pohlaví, diabetes, ischemická choroba srdeční, předchozí přechodná ischemická ataka a porucha funkce ledvin . Naše výsledky krátkodobého a dlouhodobého přežití byly podobné výsledkům získaným v nedávné studii s desetiletým přežitím 68 ± 2 %. Naše celková mortalita byla 12,5 % při opravě mitrální chlopně pro jakoukoli etiologii; to je dosti podobné výsledkům zjištěným v literatuře, které se pohybují mezi 4,5 % v Itálii a 18 % v Alabamě .
Hlavním zjištěním této studie je identifikace perioperačních faktorů spojených se suboptimálním dlouhodobým výsledkem, které pomáhají při perioperačním rozhodování s cílem zlepšit léčbu v komplikovaných podmínkách. Etiologie MR hraje významnou roli. Ukázali jsme, že degenerativní MR je faktorem pozitivně ovlivňujícím pozdní výsledek, zatímco ischemická (IMR) a funkční mitrální regurgitace (FMR) působí na dlouhodobou prognózu negativně. Ischemická mitrální regurgitace je druhou nejčastější příčinou operace mitrální chlopně v západních zemích se silným vlivem na pozdní přežití. V našich případech byla oprava provedena z důvodu dilatace prstence, zatímco u pacientů se změněným pohybem listů byla provedena výměna chlopně. IMR zůstává předmětem mnoha diskusí a teprve nedávno byly získány důležité poznatky o základních patofyziologických mechanismech tohoto stavu. Bylo prokázáno, že prstencová dilatace je pouze jednou z příčin IMR, zatímco hlavní roli hraje upoutání listů, posun papilárního svalu a komorová remodelace. Ve studii srovnávající opravu a náhradu se pozdní úmrtnost statisticky nelišila s celkovou pravděpodobností přežití 67 ± 7 % po 5 letech od opravy oproti 73 ± 9 % po náhradě . Ve skutečnosti je u IMR dlouhodobé přežití závislé spíše na předoperačním stavu levé komory a základních patofyziologických mechanismech, jako je předoperační ejekční frakce a předoperační plicní hypertenze, než na volbě operačního postupu . Je patrné, že samotná revaskularizace neodstraňuje negativní dlouhodobé účinky ani mírné IMR .
Funkční mitrální regurgitace, definovaná jako neschopnost mitrální chlopně zabránit systolickému zpětnému toku při absenci významného strukturálního nebo vlastního chlopenního onemocnění, byla spojena u 11 (48 %) z 23 pacientů s náhradou aortální chlopně pro aortální stenózu. Touto problematikou se zabývá jen několik prací. Ruel a kol. prokázali, že významná FMR (>2+), zvýšený věk, snížená funkce komor a fibrilace síní mají nezávislý nepříznivý vliv na mortalitu. Tento průkaz se přimlouvá za hlavní část zvýšeného rizika mortality zjištěného v naší studii u FMR.
Naše studie také potvrzuje, že navzdory zachování mitrálního aparátu zůstává dysfunkce levé komory hlavní příčinou špatného krátkodobého vývoje u starších pacientů trpících špatnou srdeční funkcí reprezentovanou nízkou LVEF nebo reziduální funkční třídou III a IV a nižšího pozdního přežití u starých pacientů s přidruženou chlopenní operací nebo koronaropatií .
4.2 Reoperace
U pacientů s degenerativním onemocněním mitrální chlopně je oprava chlopně Carpentierovou technikou zlatým standardem chirurgické korekce mitrální regurgitace a poskytuje vynikající dlouhodobé výsledky. Braunberger a kol. nedávno referovali o velmi dlouhodobých výsledcích opravy chlopně u nereumatické insuficience mitrální chlopně. U pacientů s izolovaným prolapsem zadního cípu chlopně byla desetiletá svoboda od reoperace 98,5 % a dvacetiletá 96,9 %. U pacientů s izolovaným předním prolapsem byla 86,2 %, resp. 86,2 %. A konečně u prolapsu žlučovodu to bylo 88,1 %, resp. 82,6 %. Tyto údaje potvrzují vynikající výsledky Carpentierových standardních technik opravy a jejich stabilitu po dlouhou dobu. Vzhledem k tomu, že tato studie odráží začátek našich zkušeností, většina reparací byla provedena u izolovaného zadního prolapsu a ruptury kordů. Naše dobré výsledky jsou srovnatelné s výsledky Periera a kol . Přestože trvanlivost opravy je u těchto pacientů dobrá, někteří budou vyžadovat pozdní reoperaci pro recidivující dysfunkci mitrální chlopně. Příčiny neúspěšné opravy mitrální chlopně lze klasifikovat jako související s postupem (dehiscence stehu, neúplná počáteční operace, ruptura dříve zkrácené chordy) nebo související s chlopní (progresivní onemocnění, endokarditida). Řada studií dokumentuje vysoký podíl selhání opravy související s procedurou a jen málo z nich jako Flameng et al. uvádí linearizovanou míru selhání související s chlopní. Tito autoři prokázali, že pouze 50 % pacientů zůstává 7 let po opravě bez více než triviální mitrální inkompetence. Jejich linearizovaná míra rekurence regurgitace >1/4 6,9 % ročně a regurgitace >2/4 2,5 % ročně byla srovnatelná s naší mírou rekurence >2/4 1,6 % ročně. Tato zjištění silně naznačují progresi degenerativního procesu v čase. To není překvapivé, protože myxoidní změny nejsou zcela získané, ale také geneticky podmíněné. Patofyziologické nálezy, jako je obsah glykosaminoglykanů v buňkách chlopně, mohou pomoci vysvětlit, proč se po počáteční adekvátní reparaci objevuje progresivní výskyt MR .
Reziduální regurgitace při intraoperační echokardiografii byla Mohty et al. označena za důležitý faktor spojený s významně zvýšeným rizikem reoperace. V této studii jsme zjistili, že reziduální regurgitace větší než stupeň 1/4 při rutinním pooperačním TTE, absence zavedení protetického prstence během výkonu a věk mladší 60 let byly nezávislými prediktory pozdní reoperace mitrální chlopně. Přestože všichni pacienti, kteří potřebovali reoperaci, měli degenerativní etiologii, nebyl tento faktor v naší multivariační analýze nezávislým prediktorem. Na začátku našeho experimentu jsme reparaci neověřovali perioperačním ETO a při pooperačních echokardiografických vyšetřeních jsme uváděli pouze selhání. Od roku 1992 rutinní používání perioperačního ETO pomohlo chirurgovi při výběru pacientů k reparaci mitrální chlopně a umožnilo okamžitou kontrolu kvality reparace. Prolaps předního listu byl v Carpentierově sérii uznán jako nezávislé riziko reoperace. Vzhledem k tomu, že tato studie odráží naše rané zkušenosti s MVR, byli operatéři při výběru pacientů k opravě chlopně velmi opatrní. Použili jsme poněkud pragmatickou definici podle Fasola a Mahdjoobiana, která je založena na hrubém vzhledu chlopně. I když jsme se pokusili definovat různé formy degenerativního onemocnění chlopně, především Barlowovu chorobu a fibroelastickou nedostatečnost. Protože jsme opravu prováděli pouze v případě, že degenerativní proces zasahoval méně než 50 % lístků (pravidlo 50 %), měli jsme pouze anekdochickou opravu předních lístků, čímž jsme se vyhnuli statistické analýze této podskupiny.
Gerbodeho chlopenní plastika bez vyztužení anulu protetickým prstencem je také markerem reoperace. Naše volba padla na Carpentierův prstenec, ale těsné ukotvení jakéhokoli typu výztuhy prstence zabránilo vysoké míře progrese mitrální regurgitace a následné nutnosti reoperace, jak bylo popsáno v nedávné německé studii .
V našem souboru všichni reoperovaní pacienti trpěli degenerativní mitrální regurgitací, všichni měli triviální až přijatelnou reziduální MR při 7denní pooperační echokardiografické kontrole a všichni byli v době první operace mladší než 60 let.
I když podle našich znalostí žádný reoperovaný pacient netrpěl Marfanovým syndromem nebo rysem fibroelastického deficitu, nemůžeme vzhledem ke statisticky vyššímu počtu reoperací u mladších pacientů, který jsme pozorovali v naší multivariační analýze, vyloučit, že je dědičné onemocnění predisponovalo k progresi regurgitace po operaci z důvodu špatné „kvality“ jejich tkání .
4.3 Omezení studie
Hlavním omezením této studie je, že většina informací byla shromážděna retrospektivně, což může snižovat validitu některých údajů. Zvláštní pozornost však byla věnována metodám použitým při sledování pomocí důkladného zkoumání nemocničních spisů a zpřesňujících dotazníků se zdvojeným rozhovorem s lékaři. Zvláštní důraz byl kladen na přesné určení příčiny pozdního úmrtí, protože u většiny zemřelých pacientů nebyla provedena nekropsie . Statistická síla při analýze kovariát v určitých podskupinách, jako je endokarditida, byla nízká kvůli malému počtu pacientů a událostí. Kromě toho výsledky této studie, stejně jako u každé observační kohorty, nemusí být nutně zobecnitelné na všechny pacienty s opravou mitrální chlopně.
5 Závěr
Perioperační management pacientů podstupujících opravu mitrální chlopně by mohl být vylepšen nahromaděním specifických poznatků. Reparace mitrální chlopně má mnoho výhod a zlepšuje výsledek operace mitrální regurgitace. Bylo však zjištěno, že nezávislými rizikovými faktory horšího vývoje u těchto pacientů jsou vyšší věk, ischemický a funkční původ MR, doplňková operace chlopně a špatná funkce komor (NYHA IV nebo nízká EF). Míru reoperací špatně ovlivňoval mladší věk při operaci, přetrvávající významná mitrální regurgitace (≥2+) a absence implantace protetického prstence.
.
Napsat komentář