Diplopie

Diplopie („dvojité vidění“) vnímaná při pohledu jedním okem (monokulární diplopie) je obvykle důsledkem buď očních abnormalit, jako je dislokovaná čočka, nebo psychogenních faktorů. Jedinci s monokulární diplopií, ať už je její příčina jakákoli, ztrácejí diplopii, když je jejich postižené oko zakryto, ale znovu ji získávají, když je zakryto oko nepostižené. Dalším charakteristickým rysem je, že diplopie přetrvává ve všech směrech pohledu.

Forma diplopie, která je nejcharakterističtější pro neurologickou poruchu – binokulární diplopie – je výsledkem nesprávného nastavení obou očí. Obvykle je přítomna pouze v určitých směrech pohledu a zakrytí jednoho z očí ji odstraní.

Pokud diplopii způsobují poruchy nervového systému, jsou téměř vždy příčinou léze v mozkovém kmeni nebo dále „dole“ na neurologickém žebříčku: INO a další syndromy mozkového kmene; poranění okulomotorického, trochleárního nebo abdukčního kraniálního nervu; poruchy nervosvalového spojení nebo paréza extraokulárních svalů. Naproti tomu léze nad mozkovým kmenem, jako jsou mozkové a jiné supranukleární léze, charakteristicky způsobují konjugovanou obrnu pohledu, nikoli diplopii.

Poškození okohybného (třetího lebečního) nervu vede k diplopii, která je největší, když se pacient dívá do strany. Při vyšetření, které oddělí diplopii při laterálním pohledu od poranění třetího nervu z jiných příčin, se zjišťuje ptóza, laterální deviace oka a především rozšířená zornice – vše na postiženém oku (obr. 12-14). Důležitou výjimkou však je, že infarkty třetího nervu způsobené diabetem „šetří zornici“, to znamená, že zornice zůstává reaktivní na světlo a stejně velká jako její protějšek. Diplopie bude nejvýraznější, když se pacient pokusí oko addukovat (tj. přivést ho mediálně). Například pacient s poškozením levého okohybného nervu bude mít potíže s addukcí levého oka a diplopie bude největší při pohledu doprava

Poškození šestého kraniálního nervu také způsobuje diplopii při pohledu do strany. Na rozdíl od obrny třetího nervu se však při vyšetření zjistí mediální deviace postiženého oka v klidu a neschopnost abdukce tohoto oka. Rovněž na rozdíl od obrny třetího nervu vyšetření neprokáže ptózu ani rozšíření zornice (obr. 12-15).

Když myastenie gravis, klasické onemocnění nervosvalového spojení, způsobuje diplopii, pacienti mají kolísavé příznaky a asymetrické kombinace ptózy a parézy očních svalů. Bez ohledu na závažnost diplopie a ptózy jsou však zornice pacientů charakteristicky kulaté, stejné a reagují na světlo (viz kapitola 6).

Ačkoli vrozená slabost očních svalů, strabismus, způsobuje dyskonjugovaný pohled, děti nemají diplopii, protože mozek potlačuje obraz ze slabšího oka. Při trvalém potlačování vidění z jednoho oka toto oko ztrácí vidění (tj. stává se amblyopickým). Oftalmologové proto kojencům a dětem se šilháním každý den na několik hodin zalepují „zdravé“ oko. Případně oftalmologové provádějí svalové operace nebo podávají intramuskulární botulinové injekce, aby obnovili konjugovaný pohled, a tím uvedli postižené oko do hry a stimulovali jeho zrakové dráhy.

Před diagnostikováním psychogenní diplopie nesmí lékaři přehlédnout jemné neurologické stavy, zejména myastenii gravis a syndrom MLF. Psychogenní diplopie je obvykle intermitentní, nekonzistentní a přítomná ve všech směrech pohledu. Někdy je diplopie monokulární. Pacienti s psychogenní diplopií samozřejmě nemají žádnou pozorovatelnou abnormalitu. Běžná sada testů spočívá v tom, že pacient čte barevné nebo polarizační tabulky pomocí barevných nebo polarizačních čoček. Při jiné psychogenní poruše, konvergentní křeči, děti nebo mladí dospělí, jako by se dívali na špičku nosu, fixují oči směrem dolů a dovnitř, což povrchně připomíná oboustrannou obrnu šestého nervu. Tato poloha je burleska, kterou lze překonat vyvoláním optokinetického nystagmu.