Vezikovaginální píštěle (VVF) jsou nejčastějším typem urogenitálních píštělí – přibližně třikrát častější než ureterovaginální píštěle – a mohou být pro ženy vysilujícím problémem.

Většina výzkumů publikovaných v posledních letech o VVF a dalších urogenitálních píštělích pochází z rozvojových zemí, kde jsou tyto abnormální komunikace běžnou komplikací obstrukčního porodu. Ve Spojených státech je i přes relativní nedostatek údajů známo, že se VVF vyskytují nejčastěji jako následek gynekologických operací, obvykle hysterektomie. Odhady incidence vzniku VVF a dalších urogenitálních píštělí jsou diskutovány, ale pohybují se od 0,5 % nebo méně po prosté hysterektomii až po 2 % po radikální hysterektomii. Předpokládá se, že většina VVF vzniká po hysterektomii provedené pro benigní onemocnění a mnohé – ale ne všechny – jsou způsobeny neúmyslným poraněním močového měchýře, které nebylo intraoperačně rozpoznáno.

Zvýšenému riziku jsou vystaveny ženy, které prodělaly jeden nebo více porodů císařským řezem, a ty, které předtím podstoupily operaci pánve nebo pochvy. Kromě toho jak radioterapie, tak záněty, které se vyskytují při onemocněních, jako je pánevní zánětlivé onemocnění nebo zánětlivé onemocnění střev, mohou negativně ovlivnit kvalitu tkání a hojení po chirurgických zákrocích – a v konečném důsledku mohou vést ke vzniku urogenitálních píštělí – i když o výskytu v těchto případech je toho známo ještě méně.

Prevence

Intraoperačně lze VVF nejlépe předcházet pečlivou mobilizací močového měchýře mimo poševní stěnu, použitím opožděně vstřebatelných stehů (nejlépe Vicrylových stehů) a použitím cystoskopie k posouzení, zda nedošlo k poranění močového měchýře. Pokud cystoskopie není k dispozici, retrográdní plnění pomocí Foleyova katétru bude stále užitečné.

Příliš agresivní přístup k vytvoření laloku močového měchýře během hysterektomie a dalších operací může zvýšit riziko devaskularizace a následné tvorby píštělí. Pokud se zjistí, že došlo k narušení krevního zásobení, lze postiženou tkáň posílit přešitím s imbrikací. Při zjištění neúmyslné cystotomie je často nejlepší dosáhnout opravy pomocí omentální tkáně vložené mezi močový měchýř a pochvu. Pokud existují pochybnosti o integritě močového měchýře, pomůže interpoziční štěp mezi lalokem močového měchýře a poševní manžetou snížit výskyt vzniku píštěle. Kdykoli dojde k překrytí stehových linií (poševní manžety a opravy cystotomie), zvýší se riziko vzniku VVF. Jinak než použitím omenta budou dobře fungovat i peritoneální štěpy.

K tvorbě VVF však může dojít i přes rozpoznání a opravu poranění – a navzdory normálnímu nálezu při cystoskopii. Například u pacientů, kteří předtím podstoupili porod císařským řezem nebo jinou předchozí pánevní operaci, může devaskularizace tkáně způsobit opožděné poranění, přičemž k procesu nekrózy tkáně a vzniku VVF může dojít až měsíc po operaci. Je důležité si uvědomit faktory, které predisponují pacientky k VVF, a počítat se zvýšeným rizikem, ale v mnoha případech opožděné VVF je docela možné, že se nedalo udělat nic, co by problému zabránilo.

Práce

S laskavým svolením Johna Miklose, MD

Tato kresba ukazuje umístění typické posthysterektomické píštěle.

Vesikovaginální píštěle se obvykle projevují jako nebolestivý, nepřetržitý únik moči z pochvy. Anamnéza by měla zahrnovat standardní otázky týkající se anamnézy pánevního zdraví a charakteristiky příznaků (s cílem vyloučit hematurii nebo únik jiné tekutiny než moči), jakož i otázky zaměřené na odlišení příznaků VVF od jiných příčin močové inkontinence, jako je stresová inkontinence. Podle mých zkušeností je únik moči často nesprávně odmítán jako stresová inkontinence, i když se ve skutečnosti jedná o VVF. Vysoký index podezření pomůže včasnému stanovení diagnózy. To obvykle nemění způsob léčby, ale pomáhá zvládnout úzkost, očekávání a potřeby pacientky.

.