Lidé s diabetem jsou vystaveni zvýšenému riziku periferního arteriálního onemocnění a neuropatie a mají také vyšší riziko vzniku infekcí a sníženou schopnost odstraňovat infekce. Proto jsou lidé s diabetem náchylní k častým a často závažným problémům s nohama a poměrně vysokému riziku infekce, gangrény a amputace.

U lidí s diabetem mohou být postižena motorická, senzorická a autonomní vlákna.

  • V důsledku senzorického deficitu chybí ochranné příznaky chránící před tlakem a teplem, a tak může trauma iniciovat vznik bércového vředu.
  • Absence bolesti přispívá ke vzniku Charcotovy nohy (viz níže), která dále zhoršuje schopnost udržet tlak.
  • Normality motorických vláken vedou k nepřiměřené fyzické zátěži a k rozvoji dalších anatomických deformit (klenutá noha, drápky na prstech) a přispívají k rozvoji infekce.
  • Pokud infekce komplikuje bércový vřed, může být tato kombinace ohrožující končetinu nebo život.
  • Detekce a sledování diabetické neuropatie jsou nezbytnou rutinní součástí každoroční kontroly diabetika.

Epidemiologie

  • Komplikace nohou jsou u lidí s diabetem časté. Odhaduje se, že 10 % lidí s diabetem bude mít někdy v životě diabetický vřed na noze.
  • V rozsáhlém komunitním průzkumu ve Velké Británii byla zjištěna roční incidence 2,2 % a u pacientů s neuropatií až 7,2 %.
  • Bolestivá diabetická neuropatie postihuje podle odhadů 16-26 % osob s diabetem.
  • Diabetes je nejčastější příčinou netraumatické amputace končetiny, přičemž diabetické vředy na noze předcházejí více než 80 % amputací u osob s diabetem.
  • Výskyt velkých amputací se pohybuje mezi 0 a 0 %.5 až 5,0 na 1 000 osob s diabetem.
  • Po první amputaci je u osob s diabetem dvakrát vyšší pravděpodobnost následné amputace než u osob bez diabetu.

Rizikové faktory

  • Rizikové faktory pro vznik ulcerace nohy zahrnují periferní arteriální onemocnění, periferní neuropatii, předchozí amputaci, předchozí ulceraci, přítomnost kalvy, deformaci kloubů, problémy se zrakem a/nebo pohyblivostí a mužské pohlaví.
  • Rizikové faktory pro vznik periferního arteriálního onemocnění zahrnují kouření, hypertenzi a hypercholesterolémii.

Aetiologie

  • U osob s diabetem vznikají vředy na nohou v důsledku neuropatie, ischemie nebo obojího.
  • Iniciačním poraněním může být akutní mechanické nebo tepelné trauma nebo opakovaně či trvale působící mechanická zátěž:
    • Periferní neuropatie u osob s diabetem vede k tomu, že na nohu působí abnormální síly, kterým je kůže při diabetické ischemii méně schopná odolávat.
    • Dalšími komplikacemi, které přispívají ke vzniku ulcerací, jsou špatný zrak, omezená pohyblivost kloubů a následky kardiovaskulárních a cerebrovaskulárních onemocnění.
    • Nejčastějším precipitujícím faktorem je však náhodné poranění, zejména špatně padnoucí obuví.
  • Po porušení kůže přispívá k defektnímu hojení mnoho procesů, včetně bakteriální infekce, ischemie tkání, pokračujícího traumatu a špatné péče.
  • Infekci lze rozdělit na:
    • povrchovou a lokální.
    • Měkké tkáně a šířící se (celulitida).
    • Osteomyelitidu.
  • Typicky se na ní podílí více než jeden organismus, včetně grampozitivních, gramnegativních, aerobních a anaerobních druhů. Nejčastějším patogenem při osteomyelitidě je Staphylococcus aureus.

Prezentace

  • Diabetické vředy na noze jsou obvykle nebolestivé, proděravělé vředy v oblastech silného kalusu ± superaditivní infekce, hnis, edém, erytém, krepitus, zápach.
  • Neuropatické vředy se vyskytují spíše na okrajích chodidla; neuropatické vředy se vyskytují spíše na plantární ploše chodidla.
  • Neuropatické chodidlo bývá teplé se suchou kůží, ohraničenými pulzy, rozšířenými žilami, sníženou citlivostí a kalusem kolem vředu.
  • Neuroischemické chodidlo bývá chladné a růžové s atrofickou kůží a chybějícími pulzy; chodidlo může být bolestivé a kalus je malý.

Charcotova noha

Viz také samostatný článek Neuropatické klouby (Charcotovy klouby).

Charcotova noha je neuroartropatický proces s osteoporózou, zlomeninou, akutním zánětem a dezorganizací architektury nohy. Podezření na Charcotovu neuroartropatii nohy je naléhavé a mělo by být okamžitě předáno multidisciplinárnímu týmu pro léčbu nohy.

  • Pro Charcotovu nohu je charakteristická degenerace kostí a kloubů, která může vést k devastující deformitě. Obvykle se projevuje jako horké oteklé chodidlo po menším úrazu.
  • Lehký úraz vyvolá zlomeninu oslabené kosti, která zvyšuje zatížení sousedních kostí, což vede k hrubé destrukci. Proces je samovolný, ale přetrvávající deformita značně zvyšuje riziko sekundární ulcerace.
  • Prostý rentgenový snímek může být normální, ale kostní sken může ukázat horké místo.
  • Poškození a rozvíjející se deformitu je třeba omezit imobilizací nohy v sádře; realimentační artrodéza zadní nohy může někdy zabránit amputaci.

Vyhodnocení

U dospělých s diabetem vyhodnocujte riziko vzniku problému s diabetickou nohou v následujících obdobích:

  • Při stanovení diagnózy diabetu a poté nejméně jednou ročně.
  • Pokud se objeví nějaké problémy s nohama.
  • Při každém přijetí do nemocnice a během pobytu v nemocnici, pokud dojde k jakékoli změně jejich stavu.

Při prohlídce nohou osoby s diabetem odstraňte její obuv, ponožky, obvazy a obinadla. Vyšetřete obě nohy na přítomnost následujících rizikových faktorů:

  • Neuropatie (v rámci senzorického vyšetření nohou použijte monofilament o hmotnosti 10 g).
  • Ischémie končetin.
  • Ulcerace.
  • Callus.
  • Infekce a/nebo zánět.
  • Deformace.
  • Gangréna.
  • Charcotova artropatie.

Ohodnoťte aktuální riziko vzniku problému s diabetickou nohou nebo nutnosti amputace u dané osoby pomocí následující stratifikace rizika:

Nízké riziko
Není přítomny žádné rizikové faktory kromě samotného kalusu.

Mírné riziko

  • Deformace; nebo
  • Neuropatie; nebo
  • Nekritická ischemie končetiny.

Vysoké riziko

  • Předchozí ulcerace; nebo
  • Předchozí amputace; nebo
  • Na náhradní léčbě ledvin; nebo
  • Neuropatie a nekritická ischémie končetin dohromady; nebo
  • Neuropatie v kombinaci s kalózou a/nebo deformitou; nebo
  • Nekritická ischemie končetiny v kombinaci s kalózou a/nebo deformitou.

Aktivní problém diabetické nohy

  • Ulcerace; nebo
  • Rozšířená infekce; nebo
  • Kritická ischémie končetiny; nebo
  • Gangréna; nebo
  • Podezření na akutní Charcotovu artropatii nebo nevysvětlitelná horká, červená, oteklá noha s bolestí nebo bez ní.

Dětem s diabetem, které jsou mladší 12 let, a jejich rodinným příslušníkům nebo pečovatelům by měly být poskytnuty základní rady týkající se péče o nohy. U mladých lidí s diabetem, kteří jsou ve věku 12-17 let, by měl tým pediatrické péče nebo tým přechodné péče posoudit nohy mladého člověka v rámci každoročního hodnocení a měl by poskytnout informace o péči o nohy. Pokud je zjištěn problém s diabetickou nohou nebo je na něj podezření, tým pediatrické péče nebo tým přechodné péče by měl mladého člověka odeslat k příslušnému specialistovi.

Management

U lidí, u kterých je nízké riziko vzniku problému s diabetickou nohou, pokračujte v každoročním hodnocení nohou, zdůrazňujte důležitost péče o nohy a informujte je, že by mohlo dojít k progresi do středního nebo vysokého rizika. Lidi se středním nebo vysokým rizikem vzniku problému s diabetickou nohou odkažte na službu ochrany nohou.

Péče o diabetickou nohu zahrnuje:

  • Edukaci, včetně významu běžné preventivní podiatrické péče a používání vhodné obuvi. Osoba by si měla nohy kontrolovat každý den a hlásit všechny vředy nebo rány, které se nehojí, jakýkoli otok nebo otlak a jakoukoli kůži, která je na dotek horká.
  • Kontrola glykémie, krevního tlaku a cholesterolu; zanechání kouření a kontrola hmotnosti.
  • Vyhodnocení rizik.
  • Mechanické zásahy do nohy k prevenci ulcerací.
  • Antibiotika ke zvládnutí a prevenci infekce.
  • Řízení periferního arteriálního onemocnění, včetně bypassu.
  • Řízení rány, včetně udržování rány v suchu a odstraňování odumřelé tkáně.

Vzdělávání pacientů

  • Metody napomáhající samovyšetřování/monitorování; každodenní vyšetřování nohou z hlediska problémů (změna barvy, otok, trhliny v kůži, bolest nebo necitlivost).
  • Důležitost dobře padnoucí a pohodlné obuvi; pravidelná kontrola obuvi na místech, která budou způsobovat tření nebo jiné problémy; vyhledání pomoci zdravotnického pracovníka, pokud obuv způsobuje obtíže nebo problémy; nošení specializované obuvi, pokud byla předepsána/dodána.
  • Hygiena (každodenní mytí a pečlivé osušení); hydratace míst se suchou kůží.
  • Péče o nehty.
  • Nebezpečí spojená s postupy, jako je odstraňování kůže; nebezpečí spojená s volně prodejnými přípravky na problémy s nohama.
  • Kdy vyhledat zdravotnického pracovníka: pokud se objeví změny barvy, otoky, praskliny na kůži, otlaky nebo mozoly, bolest nebo necitlivost, nebo pokud vlastní péče a sledování nejsou možné nebo obtížné (např. z důvodu snížené pohyblivosti).
  • Možné důsledky zanedbání péče o nohy: možné komplikace a přínos prevence a včasného odhalení a léčby.
  • Pro osoby se zvýšeným nebo vysokým rizikem vzniku bércových vředů; kromě výše uvedeného:
    • Pokud je přítomna neuropatie, je nutná zvýšená péče a ostražitost a další opatření k ochraně nohou.
    • Pacient by neměl chodit bosý.
    • Pomoc při řešení možného pálení znecitlivělých nohou: zkontrolujte teplotu koupele; vyhněte se lahvím s horkou vodou, elektrickým dečkám, lázním na nohy a sezení příliš blízko ohně.
    • Další rady týkající se péče o nohy na dovolené: nenosit nové boty; naplánovat dostatečnou dobu odpočinku, aby nedocházelo k dalšímu zatěžování nohou; důležitost chůze po uličkách při cestování letadlem; používání opalovacího krému na nohy; mít lékárničku a překrýt všechna bolavá místa sterilním obvazem; vyhledat pomoc, pokud se objeví problémy.
  • Pro osoby s vředy na nohou:
    • Důležitost včasného odhalení a rychlé léčby.
    • Vhodný odpočinek chodidla/nohy.
    • Hlášení jakýchkoli změn na vředu nebo okolní kůži, výtoku, zápachu nohy, otoku nebo obecně špatného pocitu a/nebo špatné kontroly glykémie.

Posouzení stavu nohy jako součást běžné péče o diabetiky

  • Efektivní péče zahrnuje partnerství mezi pacienty a odborníky. Veškeré rozhodování by mělo být společné
  • Zorganizujte systém odvolání. Zorganizujte recall a každoroční kontrolu jako součást průběžné péče.
  • V rámci každoroční kontroly by měl vyškolený personál vyšetřovat nohy pacientů, aby odhalil rizikové faktory vzniku ulcerací. Všichni lidé s diabetem by měli být pravidelně vyšetřováni za účelem posouzení rizika vzniku bércového vředu.
  • Vyšetření chodidel pacientů by mělo zahrnovat:
    • Testování citlivosti chodidel pomocí 10 g monofilamentu nebo vibrací.
    • Palpaci pulzů na chodidle.
    • Kontrolu případných deformit chodidel a obuvi.
    • Klasifikace rizikovosti nohy jako (pokud měl pacient v minulosti nějaký vřed na noze nebo deformitu či kožní změny, vést jako vysoce rizikové): nízké současné riziko, střední riziko, vysoké riziko a aktivní problém diabetické nohy.
  • Stratifikace rizika: Směrnice Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) klasifikuje riziko jako:
    • Nízké: nejsou přítomny žádné rizikové faktory – např. žádná ztráta citlivosti, žádné známky periferního arteriálního onemocnění a žádné další rizikové faktory.
    • Střední: přítomnost jednoho rizikového faktoru – např. ztráta citlivosti nebo známky onemocnění periferních tepen bez kalvy nebo deformity.
    • Vysoké: předchozí ulcerace nebo amputace nebo přítomnost více než jednoho rizikového faktoru – např. ztráta citlivosti nebo známky onemocnění periferních tepen s kalvou nebo deformitou.
    • Aktivní: přítomnost aktivní ulcerace, šířící se infekce, kritická ischémie, gangréna nebo nevysvětlitelná horká, červená, oteklá noha s přítomností nebo bez přítomnosti bolesti.
  • U osob s nízkým rizikem vzniku problému s diabetickou nohou pokračujte v každoročním vyhodnocování stavu nohou, zdůrazňujte důležitost péče o nohy a upozorněte je, že mohou přejít do středního nebo vysokého rizika.
  • U osob se středním nebo vysokým rizikem vzniku problému s diabetickou nohou by služba ochrany nohou měla:
    • Vyhodnocovat nohy.
    • Poskytovat rady ohledně péče o kůži a nehty nohou – a poskytovat ji.
    • Zhodnotit biomechanický stav nohou, včetně potřeby poskytnutí specializované obuvi a ortéz.
    • Zhodnotit stav cév dolních končetin.
    • Spolupracujte s dalšími zdravotnickými pracovníky (například s praktickým lékařem dané osoby) ohledně léčby diabetu a rizika kardiovaskulárních onemocnění dané osoby.
  • V závislosti na riziku vzniku problémů s diabetickou nohou u dané osoby provádějte přehodnocení v následujících intervalech:
    • Každoročně u osob s nízkým rizikem.
    • Častěji (například jednou za 3-6 měsíců) u osob se středním rizikem.
    • Častěji (například jednou za 1-2 měsíce) u osob s vysokým rizikem, pokud nejsou bezprostřední obavy.
    • Velmi často (například jednou za 1-2 týdny) u osob s vysokým rizikem, pokud jsou bezprostřední obavy.
    • Zvažte častější opakované kontroly u osob se středním nebo vysokým rizikem a u osob, které si nejsou schopny samy zkontrolovat nohy.

Každá kontrola by měla zahrnovat prohlídku pacientových nohou, včetně péče o kůži a nehty, zvážení potřeby posouzení cévního stavu, zhodnocení pacientovy obuvi a využití příležitosti ke zlepšení edukace v oblasti péče o nohy.

Předání

Pokud má osoba problém s diabetickou nohou ohrožující končetinu nebo život, okamžitě ji předejte na akutní oddělení a informujte multidisciplinární službu péče o nohu. Příklady problémů s diabetickou nohou ohrožujících končetiny a život zahrnují:

  • Ulcerace s horečkou nebo jakýmikoliv známkami sepse.
  • Ulcerace s ischemií končetiny.
  • Klinické obavy, že se jedná o hluboko uloženou infekci měkkých tkání nebo kostí (s ulcerací nebo bez ní).
  • Gangréna (s ulcerací nebo bez ní).

V případě všech ostatních aktivních problémů s diabetickou nohou předejte osobu do jednoho pracovního dne multidisciplinární službě péče o nohy nebo službě ochrany nohou (podle místních protokolů a postupů) k třídění do jednoho dalšího pracovního dne.

Podezření na akutní Charcotovu artropatii, pokud je přítomno zarudnutí, teplo, otok nebo deformace (zejména při neporušené kůži), zejména v přítomnosti periferní neuropatie nebo chronického onemocnění ledvin. Na akutní Charcotovu artropatii pomýšlejte i v případě, že není přítomna deformita nebo není hlášena bolest. Chcete-li potvrdit diagnózu akutní Charcotovy artropatie, odešlete osobu do jednoho pracovního dne na multidisciplinární službu péče o nohy, která provede třídění do jednoho dalšího pracovního dne. Nabídněte léčbu bez zátěže, dokud multidisciplinární služba péče o nohy nezahájí definitivní léčbu.

Vřed na diabetické noze

Pokud má osoba vřed na diabetické noze, zhodnoťte a zdokumentujte velikost, hloubku a polohu vředu. K dokumentaci závažnosti bércového vředu použijte standardizovaný systém, například SINBAD (Site, Ischaemia, Neuropathy, Bacterial infection, Area and Depth) nebo klasifikační systém Texaské univerzity. Nepoužívejte Wagnerův klasifikační systém k hodnocení závažnosti vředu diabetické nohy.

Nabídněte 1 nebo více z následujících možností standardní péče při léčbě vředů diabetické nohy:

  • Odlehčení.
  • Kontrola infekce nohy.
  • Kontrola ischemie.
  • Debridement rány.
  • Převazy rány.

Nabídněte nesnímatelný odlitek k odlehčení plantárních neuropatických, neischemických, neinfikovaných diabetických vředů přední a střední části nohy. Nabídněte alternativní odlehčovací zařízení, dokud nebude možné poskytnout sádru. V souladu s pokyny Národního institutu pro zdraví a péči (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) o proleženinách používejte zařízení a strategie pro redukci tlaku, abyste minimalizovali riziko vzniku proleženin. Při léčbě vředů na diabetické noze by debridement v komunitě měli provádět pouze zdravotničtí pracovníci s příslušným vzděláním a dovednostmi, kteří budou pokračovat v péči popsané v léčebném plánu dané osoby.

Po chirurgickém debridementu vředů na diabetické noze zvažte na radu multidisciplinární služby péče o nohy léčbu rány negativním tlakem. Při rozhodování o obvazech na rány a odlehčování při léčbě vředů diabetické nohy zohledněte klinické hodnocení rány a preference osoby a používejte pomůcky a obvazy s nejnižšími pořizovacími náklady odpovídajícími klinickým okolnostem. Zvažte dermální nebo kožní náhrady jako doplněk standardní péče při léčbě vředů diabetické nohy, pouze pokud hojení nepostupuje a na základě doporučení multidisciplinární služby péče o nohy.

Při léčbě vředů diabetické nohy nenabízejte následující přípravky, pokud nejsou součástí klinické studie:

  • Elektrostimulační terapie, autologní gel z plazmy bohaté na destičky, regenerační matrice do ran a dalteparin.
  • Růstové faktory: faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), růstový faktor odvozený od destiček (PDGF), epidermální růstový faktor (EGF) a transformující růstový faktor beta (TGF-β).
  • Hyperbarická oxygenoterapie.

Při rozhodování o frekvenci kontrol v rámci léčebného plánu berte v úvahu celkový zdravotní stav osoby s diabetem, průběh hojení a případné zhoršení. Zajistěte, aby frekvence sledování stanovená v individuálním léčebném plánu osoby s diabetem byla zachována bez ohledu na to, zda je osoba s diabetem léčena v nemocnici nebo v komunitě.

Infekce diabetické nohy

Při podezření na infekci diabetické nohy a přítomnosti rány odešlete vzorek měkkých tkání nebo kosti ze spodiny odstraněné rány na mikrobiologické vyšetření. Pokud jej nelze získat, odeberte hluboký stěr, protože může poskytnout užitečné informace pro volbu antibiotické léčby

Zvažte rentgenové vyšetření postižené nohy (nebo nohou), abyste zjistili rozsah problému s diabetickou nohou. Myslete na osteomyelitidu, pokud má osoba s diabetem lokální infekci, hluboké poranění nohy nebo chronické poranění nohy. Osteomyelitida může být u osoby s diabetem přítomna navzdory normálním zánětlivým markerům, rentgenovému vyšetření nebo vyšetření sondou na kost.
Pokud je u osoby s diabetem podezření na osteomyelitidu, ale není potvrzeno prvotním rentgenovým vyšetřením, zvažte vyšetření magnetickou rezonancí k potvrzení diagnózy.

Ve všech nemocničních zařízeních, zařízeních primární péče a komunitních zařízeních by měly existovat pokyny pro podávání antibiotik, které zahrnují postup péče při léčbě infekcí diabetické nohy a které zohledňují místní vzorce rezistence. Nenabízejte antibiotika k prevenci infekcí diabetické nohy.

Začněte antibiotickou léčbu při podezření na infekci diabetické nohy co nejdříve. Odebírejte kultivace a vzorky před zahájením antibiotické léčby nebo co nejblíže k němu. Antibiotickou léčbu zvolte na základě závažnosti infekce diabetické nohy, prostředí péče a preferencí dané osoby, klinické situace a anamnézy. Rozhodněte o cílovém antibiotickém režimu pro infekce diabetické nohy na základě klinické odpovědi na antibiotika a výsledků mikrobiologického vyšetření. K léčbě infekcí diabetické nohy nenabízejte tigecyklin, pokud jiná antibiotika nejsou vhodná.

U mírných infekcí diabetické nohy zpočátku nabídněte perorální antibiotika s aktivitou proti grampozitivním organismům. K léčbě mírných infekcí měkkých tkání diabetické nohy nepoužívejte dlouhodobou antibiotickou léčbu (více než 14 dní). U středně těžkých a těžkých infekcí diabetické nohy zpočátku nabídněte antibiotika s aktivitou proti grampozitivním a gramnegativním organismům, včetně anaerobních bakterií, takto:

  • Středně těžké infekce: Založte způsob podání na klinické situaci a volbě antibiotika.
  • Těžké infekce: Začněte s intravenózními antibiotiky a poté je přehodnoťte na základě klinické situace.

Lidem s diabetem a osteomyelitidou nabídněte prodlouženou antibiotickou léčbu (obvykle šest týdnů) podle místních protokolů.

Léčba bolestivé neuropatie

Viz také samostatný článek Neuropatická bolest a její léčba.

  • Poskytněte emoční podporu pro deprimující a invalidizující povahu stavu.
  • Zpočátku zvažte:
    • Kolébky na nohy pro problémy v noci.
    • Jednoduchá analgetika užívaná v předstihu před denními příznaky.
    • Kontaktní obvazy.
  • Zvažte terapeutické zkoušky:
    • Tricyklická antidepresiva (TCA), která by se měla používat jako léčba první volby u bolestivé diabetické neuropatie.
    • Karbamazepin, který je rovněž účinný.
    • Gabapentin, který je rovněž doporučován u bolestivé diabetické neuropatie a je spojen s méně nežádoucími účinky než TCA a starší antikonvulziva.
    • Topický kapsaicin, který by měl být zvážen pro úlevu od lokalizované neuropatické bolesti.

Prognóza

Mortalita po ulceraci diabetické nohy a amputaci je vysoká, až 70 % lidí umírá do pěti let od amputace a přibližně 50 % umírá do pěti let od vzniku vředu diabetické nohy. Předpokládá se, že tato vysoká úmrtnost souvisí s kardiovaskulárním onemocněním, a zdůrazňuje význam správné léčby diabetických a kardiovaskulárních rizik.

  • Vředy na noze u osob s diabetem mají vysoké riziko nutnosti amputace.
  • Počet recidivujících ulcerací je vysoký; vhodná edukace pacientů, pravidelný dohled, poskytování obuvi po hojení a pravidelná péče o nohy však mohou snížit počet recidivujících ulcerací.
  • Včasné odhalení a účinná léčba diabetických vředů na noze může snížit komplikace, včetně amputací, kterým lze předejít, a možné úmrtnosti.
  • I po zhojení je třeba diabetickou nohu považovat za celoživotní onemocnění a podle toho ji léčit, aby se předešlo recidivám.
  • Dlouhodobé úsilí snížilo v různých evropských zemích počet amputací o 37-75 % v průběhu 10-15 let.
  • Přežití po amputaci je špatné. Perioperační úmrtnost je ve Velké Británii 10-15 %.

.