Department of Neurology

Od roku 1920, kdy byla vyvinuta kontrastní angiografie, došlo k velkému pokroku v diagnostických testech, které umožňují určit typ mrtvice a její přesnou lokalizaci.

Mezi typy diagnostických testů patří:

• Zobrazovací testy
• Testy elektrické aktivity
• Testy průtoku krve
• Ostatní testy

Zobrazovací testy

Zobrazovacími testy lze získat podrobný obraz mozku. Mezi tato vyšetření patří počítačová tomografie (CT nebo CAT) a magnetická rezonance (MRI).

CT vyšetření

Počítačový tomograf vyšle přes hlavu sérii rentgenových snímků, které jsou analyzovány počítačem a vytvoří detailní obraz „řezu“ zkoumané oblasti. Každý rentgenový snímek trvá zlomek sekundy.

Při CT vyšetření hlavy je hlava umístěna uvnitř válce CT skeneru. Celý skener se může naklánět a rentgenový válec v něm se může otáčet, aby získal potřebné zobrazení. Při skenování hlavy se obvykle pořizuje 10 až 30 řezů. Výsledkem jsou vysoce detailní snímky hlavy včetně mozku, očí, lebečních kostí a dutin v kostech kolem nosu. Jedná se často o jedno z prvních vyšetření u pacientů, kteří mohli prodělat mozkovou příhodu. Tyto skeny poskytují důležité informace o příčině mrtvice a o místě a rozsahu poškození mozku. CT snímky jsou jasnějším obrazem mozku než běžné rentgenové snímky.

Při CT vyšetření hlavy se někdy do krve vstříkne speciální barvivo (kontrastní látka), které obsahuje jód. Díky tomuto barvivu jsou na snímcích z CT vyšetření lépe viditelné cévy a některé struktury uvnitř hlavy. Tento postup se nazývá CT angiografie.

MRI

MRI vytváří obraz mozku pomocí velkého magnetického pole. Také dokáže zobrazit místo a rozsah poranění mozku, ale obraz je ostřejší a detailnější. MRI dokáže rozlišit mezi zablokováním průtoku krve v důsledku sraženiny, které způsobuje přechodnou ischemickou ataku a ischemickou cévní mozkovou příhodu, a krvácením, které způsobuje hemoragickou cévní mozkovou příhodu. Tento typ diagnostické techniky se často používá k diagnostice malých, hlubokých poranění. Po prvních 24 hodinách může magnetická rezonance určit přesnou velikost a umístění oblasti postižené cévní mozkovou příhodou. Tyto informace mohou lékaři pomoci určit, jak dobře se bude osoba po mrtvici zotavovat.

MRI je citlivější než CT vyšetření při zachycení změn způsobených nedostatkem kyslíku v mozkových buňkách během prvních 72 hodin po mrtvici. Magnetická rezonance je přesnější než CT vyšetření hlavy při identifikaci více malých mrtvic v mozku. Magnetická rezonance také lépe odhalí mrtvici v dolní, zadní části mozku (mozeček) a v části mozku, která je spojena s míchou (mozkový kmen). Magnetická rezonance dokáže lépe identifikovat malé oblasti poškození mozku než CT vyšetření. Zdá se, že magnetická rezonance je přesnější při odhalování mrtvice způsobené sraženinami (ischemické mrtvice) během prvních 3 dnů po mrtvici, ale vyšetření je méně přesné, pokud je provedeno během prvních 24 hodin po vzniku prvních příznaků. V akutním stavu je někdy vhodnější CT vyšetření, protože díky této technologii jsou rychle dostupné podrobné informace týkající se anatomie cév a perfuze mozku.

Testy elektrické aktivity

Testy elektrické aktivity zaznamenávají elektrické impulzy mozku. Mezi tyto testy patří elektroencefalogram (EEG) a testy evokované odpovědi. Při EEG se na pokožku hlavy člověka přiloží elektrody, které zachycují elektrické impulsy, jež se vytisknou jako mozkové vlny. Test evokované odezvy měří, jak mozek zpracovává různé smyslové informace, a to pomocí elektrod, které zaznamenávají elektrické impulsy související se sluchem, tělesnými vjemy nebo viděním.

Testy průtoku krve

Testy průtoku krve mohou odhalit problémy v průtoku krve do mozku, obvykle pomocí ultrazvukové technologie. Při těchto testech se nad danou tepnu – obvykle tepny na krku nebo na spodině lebky – umístí sonda a změří se množství průtoku krve. Mezi tato vyšetření patří B-mode zobrazení, dopplerovské vyšetření a duplexní skenování, které poskytuje podrobné informace o stavu tepen.

Angiografie

Angiografie (známá také jako arteriografie) je dalším typem vyšetření průtoku krve. Při něm se do cév vstříknou speciální barviva a pořídí se rentgenový snímek. Angiografie poskytuje obraz průtoku krve cévami. To umožňuje vyhodnotit velikost a umístění ucpání. Toto vyšetření může být zvláště cenné při diagnostice aneuryzmat a malformovaných cév a může poskytnout informace před operací.

Angiografie krčních tepen je nejlepším dostupným vyšetřením pro identifikaci a měření ucpání krčních tepen na krku. Obvykle se provádí poté, co ultrazvuk krčních tepen ukáže, že v tepně pravděpodobně došlo k ucpání, a pokud se uvažuje o operaci (endarterektomii), která by ucpání odstranila a tepnu znovu otevřela. Při tomto testu se do tepny (často v paži) zavede malá trubička (katétr), která se protáhne dalšími cévami, aby se dostala do krční tepny. Trubičkou se pak do tepny vstříkne barvivo. Barvivo obkreslí cévu a pořídí se rentgenový snímek, který zhodnotí stupeň zúžení a stav plaku. Pokud je plak hrubý, je pravděpodobnější, že se v cévě vytvoří sraženiny. Po vstříknutí barviva někteří lidé pociťují pálení v obličeji a hlavě, krátkou bolest hlavy, zrudnutí na jedné straně obličeje nebo nevolnost. Test obvykle trvá jednu až tři hodiny a asi šest hodin po testu se místo, kam byla zavedena hadička, pečlivě sleduje, zda nekrvácí. Pacientovi může být podán lék, který mu pomůže se během testu uvolnit.

Cerebrální angiografie používá stejnou techniku ke studiu mozkových tepen. Obvykle se provádí současně s karotickou arteriografií ke zhodnocení průtoku krve mozkem. Výsledky pomohou rozhodnout, zda je vhodné provést chirurgický zákrok ke znovuotevření ucpané tepny (karotickou endarterektomii). Angiografie s sebou nese riziko, že při samotném zákroku může dojít k odlomení kousku plaku a jeho cestě krví do mozku, což může způsobit mozkovou mrtvici během zákroku.

Transkraniální doppler

Transkraniální doppler (TCD) je ultrazvukové vyšetření, které lékařům umožňuje měřit rychlost, jakou se krev pohybuje mozkovými tepnami. Tyto důležité informace v reálném čase poskytují cenné informace o přiměřenosti průtoku krve v mozku a také o vzorcích průtoku. Další důležité informace, které lze tímto postupem získat, zahrnují schopnost tepen přizpůsobit se vyšším nárokům na přísun kyslíku, zda se do mozkových tepen nedostávají drobné krevní sraženiny a zda malým otvorem v srdci neproniká směs žilní krve do tepenného oběhu. TCD se běžně používá jako pomoc lékařům při diagnostice a léčbě onemocnění cév v mozku, včetně aterosklerotického onemocnění, embolických příhod (předmět, který se pohybuje cévami a uvízne níže po proudu a blokuje průtok krve touto cévou) a vazospazmu (zúžení tepny způsobené stlačením svaloviny cévy). TCD je vynikající metodou pro hodnocení krevního oběhu v mozku. Výhodou tohoto diagnostického testu je vysoká citlivost a specifičnost, je neinvazivní, nepoužívá kontrastní látky (jodové barvivo), nevystavuje pacienta ionizujícímu záření (rentgenovému záření), je dostupný u lůžka pacienta v lůžkovém i ambulantním zařízení, je bezbolestný a ve srovnání s jinými testy poskytujícími podobné informace je relativně levný.

Vývoj vybavení TCD umožnil, že test je vysoce přenosný a umožňuje pohodlné provedení testu technologem u lůžka pacienta nebo v ambulantním zařízení. Během TCD testu bude pacient požádán, aby si přibližně na 30-45 minut lehl na vyšetřovací stůl, zatímco technolog pomocí ultrazvukového snímače získá potřebné informace. Na vyšetření TCD není nutný půst ani jiná příprava pacienta a všechny denní léky lze užívat v běžném režimu.

Jsme rádi, že můžeme toto důležité a cenné diagnostické vyšetření nabízet v rámci programu Shands at UF Stroke. Toto vyšetření, stejně jako naše další zdroje a odborný personál, jsou zde proto, aby vám pomohly v primární a sekundární prevenci cévní mozkové příhody a cerebrovaskulárních onemocnění, stejně jako v rehabilitaci, vzdělávání a podpoře pacientů.

Vzorka transkraniální dopplerovské zprávy
Vzorka extrakraniální dopplerovské zprávy

Další informace o TCD naleznete na:
American Academy of Neurology TCD Assessment
„Neurosonology“. Garami a Alexandrov, Neurol. Clin. 27 (2008) 89-108

Duplexní vyšetření

Duplexní vyšetření je citlivá forma ultrazvuku prováděná na krku při podezření na zúžení krčních tepen v důsledku nahromadění plaku. Často se jedná o první vyšetření, které se používá, když jste hodnoceni pro operaci za účelem znovuotevření ucpané tepny (karotická endarterektomie). Při ultrazvukovém vyšetření krčních tepen se vysokofrekvenční zvukové vlny odrážejí od cév a tkání krku a vytvářejí obraz tepen. Duplexní skenování, které je novější technikou než tradiční ultrazvuk krčních tepen a nyní se používá častěji, dokáže měřit průtok krve v mnoha bodech cévy najednou. Používá se častěji než starší metody ultrazvuku krčních tepen.

Při duplexním skenování se přístroj pohybuje po obou stranách krku. Výsledný dvojrozměrný obraz jasně ukazuje velikost ucpávky v tepně. Tato metoda také zobrazuje barevné snímky, které ukazují, jak rychle proudí krev v kterémkoli místě cévy. Přestože je karotická ultrasonografie rychlejší, bezpečnější, méně bolestivá a levnější než karotická arteriografie, nemusí být vždy tak přesná při určování velikosti ucpání průtoku krve jako některá jiná vyšetření. Nicméně ultrasonografie krčních tepen je často prvním použitým vyšetřením a může sloužit k rozhodnutí, zda jsou nutná další vyšetření. Podobnou technologii využívá i transkraniální dopplerovské zobrazení, což je ultrazvuk hlavy.

Magnetická rezonanční angiografie

Magnetická rezonanční angiografie (MRA) je forma magnetické rezonance, která dokáže měřit průtok krve cévami. Vyšetření využívá silné magnetické pole a rádiové signály k vytvoření snímků průtoku krve cévami. Pomocí MRA lze zobrazit jak průtok krve uvnitř cévy, tak stav cévních stěn. MRA rychle pořizuje snímky, které lze zobrazit jednotlivě nebo dohromady jako trojrozměrný obraz.

• MRA se často používá ke zjištění, zda je přítomno zúžení cév (zejména krčních tepen), abnormálně utvářené cévy nebo aneurysma.
• MRA je relativně bezpečná a snadno proveditelná a stojí méně než některá jiná vyšetření. Lidem s kardiostimulátorem nebo některými kovovými implantáty nelze MRA provést. Těhotné ženy by si MRA neměly nechat udělat.
• Snímky krčních tepen, které vzniknou při MRA, nejsou tak jasné jako snímky vzniklé při karotické arteriografii.
• MRA není citlivější než ultrasonografie/duplexní skenování krčních tepen, ale je dražší.
• MRA nevytváří jasné snímky, pokud je průtok krve cévou velmi rychlý nebo pokud je céva silně zúžená.
• Díry (ulcerace) uvnitř plaku nemusí být při MRA vždy vidět.

Echokardiografie

Echokardiografie (ECHO) je sofistikovaný typ vyšetření průtoku krve, který využívá vysokofrekvenční zvukové vlny k vytvoření obrazu srdce. Zvukové vlny jsou vysílány přes zařízení zvané snímač a odrážejí se od různých struktur srdce. Tyto ozvěny jsou převedeny na obraz srdce, který lze zobrazit na monitoru podobném televizní obrazovce. Echokardiogram se používá k vyhodnocení toho, jak dobře se srdeční komory plní krví a pumpují krev do zbytku těla. Pomocí ECHO lze také odhadnout množství krve, které je při každém úderu srdce vypumpováno z levé srdeční komory (tzv. ejekční frakce).

Echokardiografie může pomoci zhodnotit velikost srdce a funkci srdečních chlopní, identifikovat oblasti se špatným průtokem krve v srdci, oblasti srdečního svalu, které se normálně nestahují, předchozí poškození srdečního svalu způsobené zhoršeným průtokem krve nebo známky městnavého srdečního selhání, zejména u lidí s bolestí na hrudi nebo možným srdečním infarktem. Kromě toho může ECHO odhalit některé srdeční vady, které jsou přítomny od narození (vrozené srdeční vady).

Existuje několik různých typů echokardiogramů:

• Transtorakální echokardiogram (TTE). Jedná se o standardní, nejčastěji používanou metodu echokardiografie. Pohledy na srdce se vytvářejí pohybem snímače na různá místa hrudní nebo břišní stěny.
• Transezofageální echokardiogram (TEE). Jedná se o speciální typ vyšetření, při kterém přístroj, který vysílá zvukové vlny (transducer), prochází jícnem, místo aby se pohyboval po vnější straně hrudní stěny. TEE může zobrazit jasnější obraz srdce, protože snímač je umístěn blíže k srdci a plíce a kosti hrudní stěny neblokují zvukové vlny. TEE vyžaduje aplikaci sedativ a anestetik do krku, aby se zmírnilo nepohodlí.

Další vyšetření

Dalším diagnostickým vyšetřením je lumbální punkce (spinální punkce), při které se do páteřního kanálu zavede jehla, aby se odebraly vzorky čiré tekutiny, která obklopuje mozek a míchu. Měří se tlak této tekutiny a vzorky se analyzují na barvu, počet krvinek, bílkovin, glukózy a dalších látek. Část tekutiny může být umístěna do podmínek, které podporují růst infekčních organismů (kultivace), jako jsou bakterie nebo plísně, aby se zkontrolovalo, zda nedošlo k infekci.